Bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính (B-ALL) -02

Đặc điểm trường hợp:

- Ngày 19/05/2019: Được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu lymphoblastic tế bào B cấp tính (B-ALL)

- Xuất hiện nhiều khối da đầu và hạch to

- Xét nghiệm máu: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, tế bào lympho bất thường 4%

- Hình thái tủy xương: 80,2% nguyên bào lympho chưa trưởng thành (blast)

- Kiểu hình miễn dịch: 74,19% tế bào là tế bào tiền thân dòng B ác tính biểu hiện CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, biểu hiện một phần cIgM. Chẩn đoán: B-ALL (Giai đoạn Pre-B)

- Gen dung hợp: MLL-ENL dương tính, sàng lọc nhiễm sắc thể giống nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph-like) âm tính

- Nhiễm sắc thể: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Hóa trị phác đồ VDLD bước đầu đạt thuyên giảm miễn dịch sau 1 tháng, PCR định lượng MLL-ENL 0,026%

- Tiếp tục hóa trị theo phác đồ nhi khoa, PCR định lượng MLL-ENL 0 sau chu kỳ 4. Hóa trị tiếp tục tiếp tục.

- Tháng 3/2020: Bệnh tồn lưu miễn dịch tủy xương 0,35%, PCR định lượng MLL-ENL 0,53%, có xu hướng tái phát. Gia đình từ chối cấy ghép. Tiếp tục hóa trị 3 đợt.

- Tháng 7/2020: Tủy xương tái phát toàn diện.

- Ngày 11/11/2020: Hóa trị nội tủy, bệnh tồn lưu miễn dịch dịch não tủy 66%, chẩn đoán bệnh bạch cầu hệ thần kinh trung ương. Hóa trị nội tủy mạc lặp lại hai lần, CSF chuyển sang âm tính.

- Ngày 31/12/2020: Nhập viện.

- Xét nghiệm máu: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Số lượng blast máu ngoại vi: 69%

- Hình thái tủy xương: 90% nguyên bào lympho chưa trưởng thành (blast)

- Kiểu hình miễn dịch: 84,07% tế bào biểu hiện CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, biểu hiện một phần CD24, CD15dim chứng tỏ nguyên bào lympho B chưa trưởng thành ác tính.

- Gen dung hợp: Gen dung hợp MLL-ENL dương tính, PCR định lượng 44,419%

- Đột biến gen: Đột biến KMT2D dương tính (nguồn gốc mầm bệnh)

- Kiểu nhân nhiễm sắc thể: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Tăng chuyển hóa lan tỏa toàn bộ xương và khoang tủy xương, nghi ngờ cao tái phát bệnh bạch cầu; lách to với sự trao đổi chất tăng lên, có thể liên quan đến bệnh bạch cầu.

- Đã thực hiện chọc dò tủy sống và hóa trị trong tủy sống 1 lần, các xét nghiệm liên quan đến dịch não tuỷ không phát hiện bất thường.

Sự đối đãi:

- Hai tuần hóa trị liệu VLP, máu ngoại vi tăng 5% vào ngày 18/1.

- Ngày 25/1: Nổ máu ngoại vi 91%, điều trị bằng hóa trị liệu CTX, Ara-C, 6-MP.

- Ngày 3/2: Máu ngoại vi tăng 22%.

- Ngày 4/2: Thu 50ml máu ngoại vi tự thân nuôi cấy tế bào CD19-CART.

- MTX 1g, hóa trị liệu FC (Cúm 15mg/ngày x 3 ngày, CTX 0,12g/ngày x 3 ngày).

- Ngày 13/2 (trước truyền): Hình thái tủy xương có 87,5% tế bào blast, tế bào học dòng tế bào có 79,4% blast ác tính.

- Phân tích định lượng gen dung hợp MLL-ENL: 42,639%.

- Ngày 14/2: Truyền tế bào CART liều 5 x 10^5/kg.

- Tác dụng phụ liên quan đến CAR-T: CRS độ 1 (sốt), không gây độc thần kinh.

- Ngày thứ 20 sau truyền: Phết máu thấy khối u tăng sinh, tỷ lệ tế bào CART 0,07%.

- Liệu pháp tế bào CART không hiệu quả.

- Ngày 8/3/2021: Định kỳ máu: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Nổ máu ngoại vi: 83%. Máu ngoại vi tự thân thu được 60ml để nuôi cấy tế bào CART kép CD19/CD22.

- Điều trị bằng cytarabine và dexamethasone để kiểm soát gánh nặng khối u.

- Ngày 18/3: Hóa trị FC (Cúm 15mg/ngày x 3 ngày, CTX 0,12g/ngày x 3 ngày).

- Ngày 22/3 (trước truyền): Xét nghiệm máu: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Hình thái máu ngoại vi: 6% blast.

- Hình thái tủy xương: 91% blast. Tồn tại tủy xương: 88,61% tế bào biểu hiện CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22 biểu hiện nguyên bào lympho B chưa trưởng thành ác tính.

- Phân tích định lượng gen dung hợp MLL-ENL: 62,894%.

- Phân tích nhiễm sắc thể: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), cộng(14)(q34).

- Ngày 23/3: Truyền tế bào CART liều 3 x 10^5/kg.

- Từ 26/3 trở đi: Sốt cao dai dẳng, sau đó xuất hiện phù toàn thân.

- Ngày 29/3: Hình thái máu ngoại vi: 92% blast; tăng transaminase và bilirubin.

- Ngày 2/4: Khởi phát cơn động kinh, điều trị bằng diazepam.

- Ngày 2/4 (Ngày 10): Bắt đầu điều trị bằng methylprednisolone trong 3 ngày.

- Phản ứng CRS: Cấp 3, CRES: Cấp 3.

- Ngày 8/4 (Ngày 16): Đánh giá tủy xương cho thấy bệnh thuyên giảm hoàn toàn về hình thái, tế bào học dòng tế bào âm tính với nguyên bào ác tính; Phân tích định lượng gen tổng hợp MLL-ENL: 0.