ڈفیوز لارج بی سیل لیمفوما (DLBCL)، غیر جراثیمی مرکز ذیلی قسم، جس میں ناک کی گہا اور سینوس شامل ہیں-02

مارچ 2021 میں، شمال مشرقی چین سے تعلق رکھنے والے ایک 52 سالہ مرد مریض نے معمول کے چیک اپ کے دوران ناک کے بڑے پیمانے پر دریافت کیا۔ اس نے بخار یا وزن میں کمی کے بغیر ناک بند ہونے، سر درد، دھندلا پن، اور رات کے پسینے کی علامات کا تجربہ کیا۔

ابتدائی معائنے سے پتہ چلا کہ نرم بافتوں کے بڑے پیمانے پر دائیں ناک کی گہا اور سائنوس شامل ہیں، جو MRI پر مدار، پچھلے کھوپڑی کی بنیاد، اسفینائیڈ سائنس، اور بائیں ایتھمائڈ سائنوس جیسے اہم ڈھانچے کو متاثر کرتے ہیں۔ دائیں میکسلری سائنس کے پیتھولوجیکل معائنہ نے ڈفیوز لارج بی سیل لیمفوما (DLBCL)، غیر جراثیمی مرکز ذیلی قسم کا مشورہ دیا۔

امیونو ہسٹو کیمسٹری (IHC) نے Ki-67 (90%+)، CD20 (+)، c-Myc (>80%+)، Bcl-2 (>90%)، Bcl-6 (+) کے دوہرے اظہار کے ساتھ زیادہ حملہ آور ہونے کی نشاندہی کی۔ ، CD10 (-)، Mum1 (+)، CD79a (+)، CD30 (-)، اور CyclinD1 (-)، جس میں Epstein-Barr وائرس سے انکوڈ شدہ چھوٹے RNA (EBER) کا کوئی پتہ نہیں ہے۔

فلوروسینس ان سیٹو ہائبرڈائزیشن (FISH) نے Bcl-6 اور c-myc ٹرانسلوکیشن کا پتہ لگایا، لیکن Bcl-2 جین ٹرانسلوکیشن نہیں ہوا۔ اگلی نسل کی ترتیب (NGS) نے MYD88، CD79B، IGH-MYC، BAP1، اور TP53 جینوں میں تغیرات کی تصدیق کی، جو MYC اور BCL2 اور/یا BCL6 نقل مکانی کے ساتھ اعلی درجے کے B-سیل لیمفوما کی نشاندہی کرتی ہے۔

پوزیٹرون ایمیشن ٹوموگرافی-کمپیوٹڈ ٹوموگرافی (PET-CT) نے دائیں ناک کی گہا اور اعلیٰ ہڈیوں میں بے قاعدہ نرم بافتوں کے ماس کو دکھایا ہے، جس کا سائز تقریباً 6.3x3.8cm ہے، غیر واضح سرحدوں کے ساتھ۔ یہ گھاو اوپر کی طرف دائیں ایتھمائڈ سائنس تک پھیلا ہوا ہے، باہر سے مدار کی درمیانی دیوار اور انٹراوربیٹل ریجن تک، اور پیچھے سے اسفینائیڈ سائنس اور کھوپڑی کی بنیاد تک۔ اس گھاو نے 20 کے ایس یو وی میکس کے ساتھ فلوروڈو آکسیگلوکوز (FDG) کی مقدار میں اضافہ ظاہر کیا۔ عام FDG میٹابولزم کے ساتھ، بائیں ایتھمائڈ اور اعلی درجے کی ہڈیوں میں میوکوسل گاڑھا ہونا نوٹ کیا گیا۔

مریض پہلے R2-CHOP، R-ESHAP، BEAM+ASCT، اور مقامی ریڈیو تھراپی سے گزر چکا تھا، جس میں بیماری میں اضافہ دیکھا گیا۔ کیموتھراپی کے خلاف مزاحمت اور کثیر اعضاء کی وسیع شمولیت (بشمول پھیپھڑے، جگر، تلی، اور ہڈیاں) کی وجہ سے مریض کو پرائمری ریفریکٹری DLBCL کی تشخیص ہوئی۔ یہ بیماری تیز رفتاری سے بڑھی، LDH کی سطح بلند ہوئی، ایک ترمیم شدہ انٹرنیشنل پروگنوسٹک انڈیکس (NCCN-IPI) سکور 5، TP53 میوٹیشن، اور MCD ذیلی قسم، آٹولوگس ٹرانسپلانٹیشن کے بعد 6 ماہ کے اندر دوبارہ گرنے کا سامنا کرنا پڑا۔

برجنگ تھراپی کے بعد، مریض نے مختصر ردعمل کے ساتھ سٹیرایڈ علاج حاصل کیا۔ بعد میں علاج میں CD79 مونوکلونل اینٹی باڈیز کو شامل کیا گیا جس میں bendamustine اور mechlorethamine hydrochloride شامل تھے، جس کے نتیجے میں LDH کی سطح میں نمایاں کمی اور ٹیومر کا سکڑنا نمایاں ہوتا ہے۔

CAR-T تھراپی کی کامیاب تیاری کے بعد، مریض نے ایف سی ریگیمین کے ساتھ لیمفوسائٹ کی کمی (لیمفوڈیپلیشن) کیموتھراپی کرائی، جس سے مطلوبہ لیمفوسائٹ کلیئرنس اور اس کے نتیجے میں شدید لیوکوپینیا ہو گیا۔ تاہم، CAR-T انفیوژن سے تین دن پہلے، مریض کو بخار، lumbar ریجن میں ہرپس زوسٹر، اور سیرم لییکٹیٹ ڈیہائیڈروجنیز (LDH) کی سطح 25.74ng/ml تک بڑھ گئی، جو کہ ممکنہ مخلوط قسم کے فعال انفیکشن کے منفی واقعے (AE) کی نشاندہی کرتی ہے۔ )۔ فعال انفیکشن کی وجہ سے CAR-T انفیوژن کے بڑھتے ہوئے خطرے کو مدنظر رکھتے ہوئے، ممکنہ طور پر مہلک نتائج کا باعث بنتا ہے، مریض کو وسیع اسپیکٹرم اینٹی بائیوٹکس ملی جو مختلف پیتھوجینز کا احاطہ کرتی ہیں۔

CAR-T انفیوژن کے بعد، مریض کو انفیوژن کے دن تیز بخار آیا، جس سے ڈیسپنیا، ہیموپٹیسس، اور پلمونری علامات تیسرے دن خراب ہوتی گئیں۔ پانچویں دن پلمونری وینس سی ٹی انجیوگرافی نے بکھرے ہوئے زمینی شیشے کی دھندلاپن اور بیچوالا تبدیلیوں کا انکشاف کیا، جس سے پلمونری ہیمرج کی تصدیق ہوتی ہے۔ ممکنہ CAR-T دبانے کی وجہ سے ابتدائی طور پر سٹیرائڈز سے اجتناب کے باوجود، اور انسدادِ انفیکشن کے انتظام پر مرکوز معاون علاج کے باوجود، مریض کی حالت میں محدود بہتری دکھائی گئی۔

ساتویں دن، پردیی خون میں اہم CAR جین کاپی نمبر کی توسیع کا پتہ چلا، جس سے کم خوراک میتھلپریڈنیسولون (40mg-80mg) کے ساتھ علاج کی ایڈجسٹمنٹ کا اشارہ ہوا۔ پانچ دن کے بعد، دو طرفہ پھیپھڑوں کے ریلز میں کمی آئی، اور ہیموپٹیسس کی علامات کو خاص طور پر کنٹرول کیا گیا۔

آٹھویں دن تک، CAR-T تھراپی نے قابل ذکر افادیت کا مظاہرہ کیا۔ CAR-T علاج کے صرف ایک ماہ کے اندر، مریض نے مکمل معافی (CR) حاصل کر لی۔ جولائی 2023 تک کے بعد کے امتحانات نے تصدیق کی کہ مریض CR میں ہی رہا، جو CAR-T تھراپی کے لیے گہرے ردعمل اور علاج کے امکانات کی نشاندہی کرتا ہے۔