Дифузна великоклітинна В-клітинна лімфома (DLBCL), підтип негермінативного центру, із залученням порожнини носа та синусів-02

У березні 2021 року 52-річний пацієнт із північно-східного Китаю звернувся з носовою пухлиною, виявленою під час планового огляду. У нього спостерігалися симптоми закладеності носа, головні болі, розмитість зору та нічна пітливість, без температури та втрати ваги.

Початкові обстеження виявили велике утворення м’яких тканин у правій носовій порожнині та пазухах, що вражало критичні структури, такі як орбіта, передня частина основи черепа, клиноподібна пазуха та ліва решітчаста пазуха на МРТ. Патоморфологічне дослідження правої верхньощелепної пазухи виявило дифузну великоклітинну В-клітинну лімфому (DLBCL), підтип негермінального центру.

Імуногістохімія (IHC) показала високу інвазивність з подвійною експресією Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) і CyclinD1 (-), без виявленої малої РНК (EBER), кодованої вірусом Епштейна-Барра.

Флуоресцентна гібридизація in situ (FISH) виявила транслокації Bcl-6 і c-myc, але не виявила транслокації гена Bcl-2. Секвенування наступного покоління (NGS) підтвердило мутації в генах MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 і TP53, що вказує на В-клітинну лімфому високого ступеня з транслокаціями MYC і BCL2 та/або BCL6.

Позитронно-емісійна томографія та комп’ютерна томографія (ПЕТ-КТ) показали нерівні утворення м’яких тканин у правій носовій порожнині та верхній пазусі, розміром приблизно 6,3x3,8 см, з нечіткими межами. Ураження поширювалося вгору в праву решітчасту пазуху, назовні до медіальної стінки орбіти та інтраорбітальної області та ззаду до клиноподібної пазухи та основи черепа. Поразка продемонструвала підвищене поглинання фтордезоксиглюкози (FDG) із SUVmax 20. Потовщення слизової оболонки було відмічено в лівій гратчастій пазусі та верхньому синусі з нормальним метаболізмом FDG.

Пацієнт раніше проходив R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT та місцеву променеву терапію, при цьому спостерігалося прогресування захворювання. Через резистентність до хіміотерапії та широке ураження багатьох органів (включаючи легені, печінку, селезінку та кістки) у пацієнта був діагностований первинний рефрактерний DLBCL. Захворювання швидко прогресувало з високою інвазивністю, підвищеним рівнем LDH, балом 5 за модифікованим Міжнародним прогностичним індексом (NCCN-IPI), мутацією TP53 і підтипом MCD, рецидивом протягом 6 місяців після аутологічної трансплантації.

Після перехідної терапії пацієнт короткочасно отримував терапію стероїдами з поганою відповіддю. Пізніше лікування включало моноклональні антитіла CD79 у поєднанні з бендамустином і мехлоретаміну гідрохлоридом, що призвело до значного зниження рівня ЛДГ і помітного зменшення пухлини.

Після успішної підготовки терапії CAR-T пацієнт пройшов хіміотерапію з виснаженням лімфоцитів (лімфодеплецією) за схемою FC, досягнувши запланованого кліренсу лімфоцитів і наступної тяжкої лейкопенії. Однак за три дні до інфузії CAR-T у пацієнта розвинулась лихоманка, оперізувальний лишай у поперековій області та підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові до 25,74 нг/мл, що вказує на можливу побічну дію активної інфекції змішаного типу (AE). ). Враховуючи підвищений ризик інфузії CAR-T через активну інфекцію, яка потенційно може призвести до летальних наслідків, пацієнт отримав антибіотики широкого спектру дії, що охоплюють різні збудники.

Після інфузії CAR-T у пацієнта розвинулася висока температура в день інфузії, яка прогресувала до задишки, кровохаркання та погіршення легеневих симптомів на третій день. КТ-ангіографія легеневих вен на п’ятий день виявила розсіяні матові помутніння та інтерстиціальні зміни, що підтверджує легеневу кровотечу. Незважаючи на початкове уникнення стероїдів через потенційне пригнічення CAR-T і підтримуюче лікування, спрямоване на протиінфекційне лікування, стан пацієнта продемонстрував обмежене покращення.

На сьомий день у периферичній крові було виявлено значне збільшення кількості копій гена CAR, що спонукало до коригування лікування низькими дозами метилпреднізолону (40–80 мг). Через п'ять днів двосторонні хрипи в легенях зменшилися, а симптоми кровохаркання помітно контролювалися.

На восьмий день терапія CAR-T продемонструвала надзвичайну ефективність. Лише за один місяць лікування CAR-T пацієнт досяг повної ремісії (CR). Подальші обстеження до липня 2023 року підтвердили, що пацієнт залишався в CR, що вказує на глибоку реакцію на терапію CAR-T і потенціал для одужання.