Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL), germinal olmayan merkez alt tipi, burun boşluğu ve sinüsleri içerir-02

Mart 2021'de, Kuzeydoğu Çin'den 52 yaşında bir erkek hasta, rutin kontroller sırasında keşfedilen burun kitlesiyle başvurdu. Ateş veya kilo kaybı olmadan burun tıkanıklığı, baş ağrısı, bulanık görme ve gece terlemesi semptomları yaşadı.

İlk incelemelerde, MR'da sağ burun boşluğu ve sinüsleri kapsayan, yörünge, ön kafa tabanı, sfenoid sinüs ve sol etmoid sinüs gibi kritik yapıları etkileyen yaygın yumuşak doku kitlesi ortaya çıktı. Sağ maksiller sinüsün patolojik incelemesinde germinal olmayan merkez alt tipi olan diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL) düşünüldü.

İmmünohistokimya (IHC), Ki-67 (%90+), CD20 (+), c-Myc (>%80+), Bcl-2 (>%90), Bcl-6 (+) çift ekspresyonuyla yüksek invazivliği gösterdi , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) ve CyclinD1 (-), saptanabilir Epstein-Barr virüsü kodlu küçük RNA (EBER) içermez.

Floresan yerinde hibridizasyon (FISH), Bcl-6 ve c-myc translokasyonlarını tespit etti, ancak Bcl-2 gen translokasyonunu tespit etmedi. Yeni nesil dizileme (NGS), MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 ve TP53 genlerindeki mutasyonları doğruladı; bu, MYC ve BCL2 ve/veya BCL6 translokasyonlarına sahip yüksek dereceli B hücreli lenfomaya işaret ediyor.

Pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografide (PET-BT), sağ burun boşluğu ve üst sinüste yaklaşık 6,3x3,8 cm boyutlarında, sınırları belirsiz, düzensiz yumuşak doku kitleleri görüldü. Lezyon yukarıya doğru sağ etmoid sinüse, dışarıya doğru yörüngenin medial duvarına ve intraorbital bölgeye, posteriorda sfenoid sinüs ve kafa tabanına kadar uzanıyordu. Lezyonda SUVmax 20 ile artan florodeoksiglukoz (FDG) alımı görüldü. Normal FDG metabolizması ile sol etmoid ve superior sinüste mukozal kalınlaşma kaydedildi.

Hastaya daha önce R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT ve lokal radyoterapi uygulanmıştı ve hastalığında ilerleme gözlendi. Kemoterapi direnci ve yaygın çoklu organ tutulumu (akciğerler, karaciğer, dalak ve kemikler dahil) nedeniyle hastaya primer dirençli DLBCL tanısı konuldu. Hastalık, yüksek invazivlik, yüksek LDH seviyeleri, değiştirilmiş Uluslararası Prognostik İndeks (NCCN-IPI) skoru 5, TP53 mutasyonu ve MCD alt tipi ile hızla ilerledi ve otolog transplantasyondan sonraki 6 ay içinde nüksetme yaşadı.

Köprüleme tedavisinin ardından hastaya kısa süreliğine steroid tedavisi uygulandı ve yanıt zayıftı. Daha sonraki tedavi, bendamustin ve mekloretamin hidroklorür ile birleştirilmiş CD79 monoklonal antikorlarını içeriyordu; bu, LDH seviyelerinde önemli bir azalmaya ve gözle görülür tümör küçülmesine neden oldu.

CAR-T tedavisinin başarılı bir şekilde hazırlanmasının ardından hastaya, FC rejimiyle lenfosit tükenmesi (lenfodeplesyon) kemoterapisi uygulandı ve amaçlanan lenfosit temizliği ve ardından ciddi lökopeni sağlandı. Bununla birlikte, CAR-T infüzyonundan üç gün önce hastada ateş, lomber bölgede herpes zoster gelişti ve serum laktat dehidrojenaz (LDH) düzeyleri 25,74 ng/ml'ye kadar yükseldi; bu, olası bir karışık tip aktif enfeksiyon advers olayına (AE) işaret ediyor ). Aktif enfeksiyon nedeniyle CAR-T infüzyonunun ölümcül sonuçlara yol açabilecek artan riski göz önüne alındığında, hastaya çeşitli patojenleri kapsayan geniş spektrumlu antibiyotikler verildi.

CAR-T infüzyonunu takiben hastada infüzyon gününde yüksek ateş gelişti, üçüncü günde nefes darlığı, hemoptizi ve kötüleşen akciğer semptomları ortaya çıktı. Beşinci gündeki pulmoner venöz BT anjiyografisinde dağınık buzlu cam opasiteleri ve interstisyel değişiklikler ortaya çıktı ve bu durum pulmoner kanamayı doğruladı. Potansiyel CAR-T baskılaması nedeniyle başlangıçta steroidlerden kaçınılmasına ve enfeksiyon önleyici tedaviye odaklanan destekleyici tedaviye rağmen, hastanın durumu sınırlı bir iyileşme gösterdi.

Yedinci günde, periferik kanda önemli miktarda CAR gen kopya sayısında artış tespit edildi ve bu da düşük doz metilprednizolon (40mg-80mg) ile tedavi ayarlamasına yol açtı. Beş gün sonra, iki taraflı akciğer ralleri azaldı ve hemoptizi semptomları belirgin şekilde kontrol altına alındı.

Sekizinci günde, CAR-T terapisi dikkate değer bir etkinlik gösterdi. CAR-T tedavisinden sadece bir ay sonra hasta tam remisyona (CR) ulaştı. Temmuz 2023'e kadar yapılan müteakip muayeneler, hastanın CR'de kaldığını doğruladı; bu, CAR-T tedavisine derin bir yanıt verildiğini ve iyileşme potansiyelini gösteriyor.