Merkezi Sinir Sistemi Lösemili Nüks Eden T-ALL Hastasında CAR-T Tedavisi Sonrası Remisyon
Bu vaka, Kuzeydoğu Çin'den gelen ve bir yıl önceki teşhisten bu yana lösemi yolculuğu zorluklarla dolu olan 16 yaşında bir erkek çocuğu içeriyor.
8 Kasım 2020'de Dawei (takma ad) yüzündeki sertlik, kızarıklık ve çarpık ağız nedeniyle yerel bir hastaneyi ziyaret etti. Kendisine "akut lenfoblastik lösemi (T hücre tipi)" teşhisi konuldu. Bir indüksiyon kemoterapi küründen sonra MRD (minimal rezidüel hastalık) negatif çıktı ve ardından düzenli kemoterapi uygulandı. Bu dönemde kemik iliği ponksiyonu, lomber ponksiyon ve intratekal enjeksiyonlarda herhangi bir anormallik görülmedi.
6 Mayıs 2021'de intratekal enjeksiyonlu lomber ponksiyon gerçekleştirildi ve beyin omurilik sıvısı (BOS) analizi "merkezi sinir sistemi lösemisini" doğruladı. Bunu iki kür düzenli kemoterapi izledi. 1 Haziran'da BOS analiziyle yapılan lomber ponksiyonda olgunlaşmamış hücreler görüldü. İntratekal enjeksiyonlu üç ilave lomber ponksiyon uygulandı ve son BOS testi tümör hücresi göstermedi.
7 Temmuz'da Dawei'nin sağ gözünde görme kaybı yaşandı ve yalnızca ışık algısı azaldı. Bir kür yoğunlaştırılmış kemoterapinin ardından sağ göz görüşü normale döndü.
5 Ağustos'ta sağ gözünün görüşü tekrar kötüleşerek tamamen körlüğe yol açtı ve sol gözü bulanıklaştı. 10-13 Ağustos tarihleri arasında tüm beyin ve omurilik radyoterapisine (TBI) maruz kaldı ve bu sayede sol gözündeki görüş geri geldi, ancak sağ gözü kör kaldı. 16 Ağustos'ta, beyindeki MRI taramasında sağ optik sinir ve kiazma kalınlaşmasında hafif bir iyileşme görüldü ve iyileşme gözlendi. Beyin parankiminde herhangi bir anormal sinyal veya gelişme bulunamadı.
Bu noktada aile, kemik iliği nakli için hazırlık yapmış, nakil koğuşunda sadece bir yatak bekliyordu. Ne yazık ki, rutin nakil öncesi muayeneler, nakli imkansız hale getiren sorunları ortaya çıkardı.
30 Ağustos'ta kemik iliği ponksiyonu yapıldı ve anormal olgunlaşmamış T lenfositlerin %61,1'e karşılık geldiği kemik iliği MRD'si ortaya çıktı. İntratekal enjeksiyonlu bir lomber ponksiyon da gerçekleştirildi; bu, toplam 127 hücreli BOS MRD'yi gösterdi; bunların %35,4'ünü anormal olgunlaşmamış T lenfositleri oluşturuyordu; bu, löseminin tamamen nüksettiğini gösteriyordu.
31 Ağustos 2021'de Dawei ve ailesi Yanda Lu Daopei Hastanesine geldi ve hematoloji bölümünün ikinci koğuşuna kaldırıldı. Hastaneye kabulde yapılan kan testleri şunu gösterdi: WBC 132,91×10^9/L; periferik kan diferansiyeli (morfoloji): %76,0 patlama. İndüksiyon kemoterapisi tek kür uygulandı.
Dawei'nin önceki tedavisini inceledikten sonra, T-ALL'sinin dirençli/tekrarladığı ve tümör hücrelerinin beyne sızarak optik siniri etkilediği açıktı. İkinci hematoloji koğuşunda Dr. Yang Junfang liderliğindeki tıbbi ekip, Dawei'nin CD7 CAR-T klinik deneyine katılım kriterlerini karşıladığını belirledi.
18 Eylül'de başka bir inceleme yapıldı: periferik kan diferansiyeli (morfoloji) %11,0 patlama gösterdi. Aynı gün CD7 CAR-T hücre kültürü için periferik kan lenfositleri toplandı ve süreç sorunsuz ilerledi. Toplandıktan sonra CD7 CAR-T hücre immünoterapisine hazırlanmak için kemoterapi uygulandı.
Kemoterapi sırasında tümör hücreleri hızla çoğaldı. 6 Ekim'de periferik kan diferansiyeli (morfoloji) %54,0 patlama gösterdi ve kemoterapi rejimi, tümör yükünü azaltacak şekilde ayarlandı. 8 Ekim'de, kemik iliği hücre morfolojisi analizi %30,50 patlama gösterdi; MRD, hücrelerin %17,66'sının malign olgunlaşmamış T lenfositleri olduğunu gösterdi.
9 Ekim'de CD7 CAR-T hücreleri yeniden aşılandı. Reinfüzyonun ardından hastada tekrarlayan ateş ve diş eti ağrısı görüldü. Gelişmiş enfeksiyon önleyici tedaviye rağmen ateş iyi bir şekilde kontrol altına alınamadı, ancak diş eti ağrısı yavaş yavaş azaldı.
Reinfüzyondan sonraki 11. günde periferik kan patlamaları %54'e yükseldi; 12. günde yapılan kan testinde beyaz kan hücrelerinin sayısının 16×10^9/L'ye yükseldiği görüldü. Reinfüzyondan sonraki 14. günde hastada miyokard hasarı, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu, hipoksemi, alt gastrointestinal kanama ve konvülsiyonları içeren ciddi KRS gelişti. Agresif semptomatik ve destekleyici tedaviler, plazma değişiminin yanı sıra, etkilenen organların fonksiyonlarını kademeli olarak iyileştirerek hastanın yaşamsal belirtilerini stabilize etti.
27 Ekim'de hastanın her iki alt ekstremitede kas gücü 0 dereceydi. 29 Ekim'de (yeniden aşılamadan 21 gün sonra), kemik iliği MRD testi negatif çıktı.
Tam bir iyileşme durumunda Dawei, hemşirelerin ve ailenin yardımıyla alt ekstremite fonksiyonunu güçlendirdi ve kas gücünü kademeli olarak 5 dereceye kadar iyileştirdi. 22 Kasım'da allojenik hematopoietik kök hücre nakline hazırlanmak üzere nakil bölümüne transfer edildi.
