Akut Lenfoblastik Lösemi(B-ALL)-02

Vaka Özellikleri:

- 19 Mayıs 2019: Akut B hücreli lenfoblastik lösemi (B-ALL) tanısı konuldu

- Çok sayıda kafa derisi kitlesi ve lenfadenopati ile ortaya çıktı

- Kan rutini: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, anormal lenfositler %4

- Kemik iliği morfolojisi: %80,2 olgunlaşmamış lenfoblastlar (patlamalar)

- İmmünofenotipleme: Hücrelerin %74,19'u, CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR'yi eksprese eden ve kısmen cIgM'yi eksprese eden malign B-soyun öncü hücreleridir. Teşhis: B-ALL (B öncesi aşama)

- Füzyon geni: MLL-ENL pozitif, Philadelphia kromozomu benzeri (Ph benzeri) ekran negatif

- Kromozom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD rejimi kemoterapisi başlangıçta 1 ay sonra immünolojik remisyona ulaştı, MLL-ENL kantitatif PCR %0,026

- 4. döngüden sonra pediatrik protokol, MLL-ENL kantitatif PCR 0 uyarınca kemoterapiye devam edildi. Daha fazla kemoterapi devam etti.

- Mart 2020: Kemik iliği immünolojik rezidüel hastalığı %0,35, MLL-ENL kantitatif PCR %0,53, nüks eğilimine işaret ediyor. Aile organ naklini reddetti Kemoterapiye 3 kür devam edildi.

- Temmuz 2020: Kemik iliği kapsamlı bir şekilde tekrarladı.

- 11 Kasım 2020: İntratekal kemoterapi, BOS immünolojik rezidüel hastalığı %66, merkezi sinir sistemi lösemisi tanısı konuldu. İntratekal kemoterapi iki kez tekrarlandı, BOS negatife döndü.

- 31 Aralık 2020: Hastanemize başvurdu.

- Kan rutini: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Periferik kan patlama sayısı: %69

- Kemik iliği morfolojisi: %90 olgunlaşmamış lenfoblastlar (patlamalar)

- İmmünofenotipleme: Hücrelerin %84,07'si CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123'ü eksprese eder, kısmen CD24, CD15dim'i eksprese eder, bu da malign olgunlaşmamış B lenfoblastlarını gösterir.

- Füzyon geni: MLL-ENL füzyon geni pozitif, kantitatif PCR %44,419

- Genetik mutasyon: KMT2D mutasyonu pozitif (germline orijini)

- Kromozom karyotipi: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, aynı, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Tüm iskelet ve kemik iliği boşluğunda yaygın metabolik artış, lösemi nüksüne ilişkin yüksek şüphe; Muhtemelen lösemiyi içeren, metabolizma artışıyla birlikte splenomegali.

- Bir kez lomber ponksiyon ve intratekal kemoterapi uygulandı, BOS ile ilgili testlerde herhangi bir anormallik bulunamadı.

Tedavi:

- İki haftalık VLP kemoterapisi, 18 Ocak'ta periferik kanda %5 patlama oldu.

- 25 Ocak: Periferik kanın %91'i patladı, CTX, Ara-C, 6-MP kemoterapisi ile tedavi edildi.

- 3 Şubat: Çevresel kan %22 oranında patlıyor.

- 4 Şubat: CD19-CART hücre kültürü için 50 ml otolog periferik kanın toplanması.

- MTX 1g, FC kemoterapisi (Grip 15mg günlük x 3 gün, CTX 0,12g günlük x 3 gün).

- 13 Şubat (infüzyon öncesi): Kemik iliği morfolojisi %87,5 patlama gösterirken, akış sitometrisi %79,4 malign patlama gösterir.

- MLL-ENL füzyon geni kantitatif analizi: %42,639.

- 14 Şubat: 5 x 10^5/kg dozunda CART hücrelerinin infüzyonu.

- CAR-T ile ilişkili olumsuz etkiler: Derece 1 CRS (ateş), nörotoksisite yok.

- İnfüzyondan sonraki 20. gün: Kan yaymasında tümör proliferasyonu, CART hücre oranı %0,07 görülür.

- Etkin olmayan CART hücre tedavisi.

- 8 Mart 2021: Kan rutini: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Periferik kan patlamaları: %83. Otolog periferik kan, CD19/CD22 ikili CART hücre kültürü için 60 ml toplandı.

- Tümör yükünü kontrol altına almak için sitarabin ve deksametazon ile tedavi edildi.

- 18 Mart: FC kemoterapisi (Grip 15 mg günlük x 3 gün, CTX 0,12 g günlük x 3 gün).

- 22 Mart (infüzyon öncesi): Kan rutini: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Periferik kan morfolojisi: %6 patlama.

- Kemik iliği morfolojisi: %91 patlama. Kemik iliğinde kalıntı: CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22'yi eksprese eden %88,61 hücreler, habis olgunlaşmamış B lenfoblastlarını gösterir.

- MLL-ENL füzyon geni kantitatif analizi: %62,894.

- Kromozom karyotip analizi: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3) ), ekle(14)(q34).

- 23 Mart: 3 x 10^5/kg dozunda CART hücrelerinin infüzyonu.

- 26 Mart'tan itibaren: Sürekli yüksek ateş ve ardından gelişen sistemik ödem.

- 29 Mart: Periferik kan morfolojisi: %92 patlama; artan transaminazlar ve bilirubin.

- 2 Nisan: Nöbetlerin başlangıcı, diazepam ile tedavi edildi.

- 2 Nisan (10. Gün): 3 gün metilprednizolon tedavisine başlandı.

- CRS reaksiyonu: Derece 3, CRES: Derece 3.

- 8 Nisan (16. Gün): Kemik iliği değerlendirmesi tam morfolojik remisyonu gösteriyor; akış sitometrisi kötü huylu patlamalar açısından negatif; MLL-ENL füzyon geni kantitatif analizi: 0.