Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), non-germinal center subtype, na kinasasangkutan ng nasal cavity at sinuses-02

Noong Marso 2021, isang 52-anyos na lalaking pasyente mula sa Northeast China ang nagpakita ng nasal mass na natuklasan sa isang regular na check-up. Nakaranas siya ng mga sintomas ng nasal congestion, pananakit ng ulo, panlalabo ng paningin, at pagpapawis sa gabi, nang walang lagnat o pagbaba ng timbang.

Ang mga paunang pagsusuri ay nagsiwalat ng malawak na masa ng malambot na tissue na kinasasangkutan ng kanang lukab ng ilong at sinus, na nakakaapekto sa mga kritikal na istruktura tulad ng orbit, anterior skull base, sphenoid sinus, at kaliwang ethmoid sinus sa MRI. Iminungkahi ng pathological na pagsusuri ng kanang maxillary sinus ang nagkakalat na malaking B-cell lymphoma (DLBCL), non-germinal center subtype.

Ang immunohistochemistry (IHC) ay nagpahiwatig ng mataas na invasiveness na may dobleng pagpapahayag ng Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), at CyclinD1 (-), na walang nakikitang Epstein-Barr virus-encoded na maliit na RNA (EBER).

Ang Fluorescence in situ hybridization (FISH) ay nakakita ng Bcl-6 at c-myc translocation, ngunit walang Bcl-2 gene translocation. Kinumpirma ng next-generation sequencing (NGS) ang mga mutasyon sa MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, at TP53 genes, na nagpapahiwatig ng high-grade B-cell lymphoma na may mga pagsasalin ng MYC at BCL2 at/o BCL6.

Ang Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) ay naglalarawan ng hindi regular na masa ng malambot na tissue sa kanang lukab ng ilong at superior sinus, humigit-kumulang 6.3x3.8cm ang laki, na may hindi malinaw na mga hangganan. Ang sugat ay pinalawak pataas sa kanang ethmoid sinus, palabas sa medial na pader ng orbit at intraorbital na rehiyon, at posteriorly sa sphenoid sinus at skull base. Ang sugat ay nagpakita ng tumaas na fluorodeoxyglucose (FDG) uptake na may SUVmax na 20. Ang mucosal thickening ay napansin sa kaliwang ethmoid at superior sinus, na may normal na metabolismo ng FDG.

Ang pasyente ay dati nang sumailalim sa R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT, at lokal na radiotherapy, na may napansin na pag-unlad ng sakit. Dahil sa paglaban sa chemotherapy at malawak na pagkakasangkot sa maraming organ (kabilang ang mga baga, atay, pali, at buto), ang pasyente ay na-diagnose na may pangunahing refractory DLBCL. Mabilis na umunlad ang sakit na may mataas na invasiveness, mataas na antas ng LDH, isang binagong marka ng International Prognostic Index (NCCN-IPI) na 5, mutation ng TP53, at subtype ng MCD, na nakakaranas ng pagbabalik sa dati sa loob ng 6 na buwang post-autologous transplantation.

Kasunod ng bridging therapy, ang pasyente ay nakatanggap ng steroid na paggamot na may mahinang tugon. Kasama sa paggamot sa ibang pagkakataon ang CD79 monoclonal antibodies na sinamahan ng bendamustine at mechlorethamine hydrochloride, na nagreresulta sa isang makabuluhang pagbawas sa mga antas ng LDH at kapansin-pansing pag-urong ng tumor.

Pagkatapos ng matagumpay na paghahanda ng CAR-T therapy, ang pasyente ay sumailalim sa lymphocyte depletion (lymphodepletion) chemotherapy kasama ang FC regimen, na nakamit ang nilalayon na lymphocyte clearance at kasunod na malubhang leukopenia. Gayunpaman, tatlong araw bago ang pagbubuhos ng CAR-T, ang pasyente ay nagkaroon ng lagnat, herpes zoster sa rehiyon ng lumbar, at tumaas na antas ng serum lactate dehydrogenase (LDH) hanggang 25.74ng/ml, na nagpapahiwatig ng isang posibleng mixed-type na aktibong impeksiyon na masamang kaganapan (AE). ). Isinasaalang-alang ang mas mataas na panganib ng pagbubuhos ng CAR-T dahil sa aktibong impeksiyon, na posibleng humantong sa nakamamatay na mga resulta, ang pasyente ay nakatanggap ng malawak na spectrum na antibiotic na sumasaklaw sa iba't ibang mga pathogen.

Kasunod ng pagbubuhos ng CAR-T, ang pasyente ay nagkaroon ng mataas na lagnat sa araw ng pagbubuhos, umuunlad sa dyspnea, hemoptysis, at lumalalang mga sintomas ng baga sa ikatlong araw. Ang pulmonary venous CT angiography sa limang araw ay nagsiwalat ng mga nakakalat na ground-glass opacities at mga pagbabago sa interstitial, na nagpapatunay ng pulmonary hemorrhage. Sa kabila ng paunang pag-iwas sa mga steroid dahil sa potensyal na pagsugpo sa CAR-T, at suportang paggamot na nakatuon sa pamamahala ng anti-infection, ang kondisyon ng pasyente ay nagpakita ng limitadong pagpapabuti.

Sa ikapitong araw, ang makabuluhang pagpapalawak ng numero ng kopya ng gene ng CAR ay nakita sa peripheral blood, na nag-udyok ng pagsasaayos ng paggamot na may mababang dosis na methylprednisolone (40mg-80mg). Pagkalipas ng limang araw, bumaba ang bilateral lung rales, at ang mga sintomas ng hemoptysis ay kapansin-pansing kontrolado.

Sa ikawalong araw, ang CAR-T therapy ay nagpakita ng kahanga-hangang bisa. Sa loob lamang ng isang buwan ng paggamot sa CAR-T, nakamit ng pasyente ang kumpletong remission (CR). Kinumpirma ng mga sumunod na pagsusuri hanggang Hulyo 2023 na nanatili ang pasyente sa CR, na nagpapahiwatig ng malalim na pagtugon sa CAR-T therapy at potensyal na gumaling.