มะเร็งต่อมน้ำเหลืองบีเซลล์ขนาดใหญ่กระจาย (DLBCL) ชนิดย่อยตรงกลางที่ไม่ใช่เชื้อโรค เกี่ยวข้องกับโพรงจมูกและไซนัส-02

ในเดือนมีนาคม 2021 ผู้ป่วยชายอายุ 52 ปีจากจีนตะวันออกเฉียงเหนือมาพบก้อนจมูกในระหว่างการตรวจสุขภาพตามปกติ เขามีอาการคัดจมูก ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว และเหงื่อออกตอนกลางคืน โดยไม่มีไข้หรือน้ำหนักลด

การตรวจเบื้องต้นเผยให้เห็นมวลเนื้อเยื่ออ่อนจำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับโพรงจมูกด้านขวาและไซนัส ส่งผลต่อโครงสร้างที่สำคัญ เช่น วงโคจร ฐานกะโหลกศีรษะด้านหน้า ไซนัสสฟีนอยด์ และไซนัสเอทมอยด์ด้านซ้ายใน MRI การตรวจทางพยาธิวิทยาของไซนัสบนขากรรไกรขวาแนะนำให้แพร่กระจายมะเร็งต่อมน้ำเหลืองบีเซลล์ขนาดใหญ่ (DLBCL) ซึ่งเป็นชนิดย่อยตรงกลางที่ไม่ใช่เชื้อโรค

อิมมูโนฮิสโตเคมี (IHC) บ่งชี้ถึงการรุกรานสูงด้วยการแสดงออกสองเท่าของ Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) และ CyclinD1 (-) โดยไม่มี RNA (EBER) ขนาดเล็กที่เข้ารหัสไวรัส Epstein-Barr ที่สามารถตรวจพบได้

Fluorescence in situ hybridization (FISH) ตรวจพบการโยกย้าย Bcl-6 และ c-myc แต่ไม่มีการโยกย้ายยีน Bcl-2 การหาลำดับยุคหน้า (NGS) ยืนยันการกลายพันธุ์ในยีน MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 และ TP53 ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง B-cell เกรดสูงที่มีการโยกย้าย MYC และ BCL2 และ/หรือ BCL6

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ด้วยการปล่อยโพซิตรอน (PET-CT) แสดงให้เห็นมวลเนื้อเยื่ออ่อนที่ผิดปกติในช่องจมูกด้านขวาและไซนัสส่วนบน ขนาดประมาณ 6.3x3.8 ซม. และมีเส้นขอบไม่ชัดเจน รอยโรคขยายขึ้นไปถึงไซนัสเอทมอยด์ด้านขวา ออกไปด้านนอกถึงผนังตรงกลางของวงโคจรและบริเวณในวงโคจร และไปด้านหลังถึงไซนัสสฟีนอยด์และฐานกะโหลกศีรษะ รอยโรคแสดงการดูดซึมฟลูออโรดีออกซีกลูโคส (FDG) เพิ่มขึ้นด้วย SUVmax ที่ 20 ความหนาของเยื่อเมือกถูกบันทึกไว้ใน ethmoid ด้านซ้ายและไซนัสที่เหนือกว่า โดยมีการเผาผลาญ FDG ปกติ

ผู้ป่วยเคยได้รับ R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT และการรักษาด้วยรังสีเฉพาะที่ โดยสังเกตการลุกลามของโรค เนื่องจากการดื้อยาเคมีบำบัดและการมีส่วนร่วมของอวัยวะหลายส่วนอย่างกว้างขวาง (รวมถึงปอด ตับ ม้าม และกระดูก) ผู้ป่วยจึงได้รับการวินิจฉัยว่ามี DLBCL ที่ดื้อต่อการรักษาปฐมภูมิ โรคนี้ดำเนินไปอย่างรวดเร็วโดยมีการแพร่กระจายสูง มีระดับ LDH สูง มีคะแนน International Prognostic Index (NCCN-IPI) ที่ 5 การกลายพันธุ์ของ TP53 และชนิดย่อย MCD โดยมีอาการกำเริบอีกภายใน 6 เดือนหลังการปลูกถ่ายด้วยตนเอง

หลังการบำบัดแบบเชื่อมโยง ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ในช่วงสั้นๆ โดยมีการตอบสนองไม่ดี การรักษาในภายหลังรวมถึงโมโนโคลนอลแอนติบอดี CD79 รวมกับเบนดามัสทีนและเมคลอเรธามีน ไฮโดรคลอไรด์ ส่งผลให้ระดับ LDH ลดลงอย่างมีนัยสำคัญและการหดตัวของเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจน

หลังจากประสบความสำเร็จในการเตรียมการบำบัดด้วย CAR-T ผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัดแบบเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์ (lymphodepletion) ด้วยระบบการปกครองแบบ FC บรรลุการกวาดล้างลิมโฟไซต์ตามที่ตั้งใจไว้และเม็ดเลือดขาวชนิดรุนแรงที่ตามมา อย่างไรก็ตาม สามวันก่อนการฉีด CAR-T ผู้ป่วยจะมีไข้ เริมงูสวัดในบริเวณเอว และระดับแลคเตทดีไฮโดรจีเนส (LDH) ในเลือดสูงขึ้นเป็น 25.74ng/มล. ซึ่งบ่งชี้ถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการติดเชื้อชนิดผสมที่เป็นไปได้ (AE ). เมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการฉีดยา CAR-T เนื่องจากการติดเชื้อ ซึ่งอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ร้ายแรง ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะในวงกว้างซึ่งครอบคลุมเชื้อโรคต่างๆ

หลังจากฉีดยา CAR-T ผู้ป่วยจะมีไข้สูงในวันที่ให้ยา และมีอาการหายใจลำบาก ไอเป็นเลือด และอาการปอดแย่ลงในวันที่สาม การทำ angiography CT ของหลอดเลือดดำในปอดในวันที่ 5 เผยให้เห็นความทึบของกระจกพื้นกระจัดกระจายและการเปลี่ยนแปลงของสิ่งของคั่นระหว่างหน้า ซึ่งยืนยันการตกเลือดในปอด แม้จะหลีกเลี่ยงสเตียรอยด์ตั้งแต่เริ่มแรกเนื่องจากการปราบปราม CAR-T ที่อาจเกิดขึ้น และการรักษาแบบประคับประคองที่เน้นการจัดการการต่อต้านการติดเชื้อ แต่อาการของผู้ป่วยก็มีการปรับปรุงอย่างจำกัด

ในวันที่เจ็ด มีการตรวจพบการขยายตัวของจำนวนสำเนายีน CAR อย่างมีนัยสำคัญในเลือดส่วนปลาย กระตุ้นให้มีการปรับเปลี่ยนการรักษาด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนขนาดต่ำ (40 มก.-80 มก.) ห้าวันต่อมา rales ปอดทวิภาคีลดลง และอาการไอเป็นเลือดก็ควบคุมได้อย่างเห็นได้ชัด

ในวันที่แปด การบำบัดด้วย CAR-T แสดงให้เห็นประสิทธิภาพที่น่าทึ่ง ภายในเวลาเพียงหนึ่งเดือนของการรักษาด้วย CAR-T ผู้ป่วยได้รับการบรรเทาอาการอย่างสมบูรณ์ (CR) การตรวจครั้งต่อไปจนถึงเดือนกรกฎาคม 2023 ยืนยันว่าผู้ป่วยยังคงอยู่ใน CR ซึ่งบ่งชี้ถึงการตอบสนองอย่างลึกซึ้งต่อการรักษาด้วย CAR-T และมีศักยภาพในการรักษา