มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิดลิมโฟบลาสติก(B-ALL)-02

ลักษณะกรณี:

- 19 พฤษภาคม 2562: ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันชนิด B-cell lymphoblastic (B-ALL)

- มีก้อนหนังศีรษะหลายก้อนและต่อมน้ำเหลือง

- กิจวัตรเลือด: WBC 13.3 x 10^9/ลิตร, HGB 94 กรัม/ลิตร, PLT 333 x 10^9/ลิตร, เซลล์เม็ดเลือดขาวผิดปกติ 4%

- สัณฐานวิทยาของไขกระดูก: 80.2% ต่อมน้ำเหลืองที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ (ระเบิด)

- อิมมูโนฟีโนไทป์: 74.19% ของเซลล์เป็นเซลล์สารตั้งต้น B-lineage ที่เป็นมะเร็งซึ่งแสดง CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, แสดงออกบางส่วน cIgM การวินิจฉัย: B-ALL (ระยะก่อน B)

- ยีนฟิวชั่น: ผลบวกของ MLL-ENL, ผลลบของหน้าจอคล้ายโครโมโซมของฟิลาเดลเฟีย (เหมือน Ph-like)

- โครโมโซม: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- เคมีบำบัดแบบแผน VDLD เริ่มแรกได้รับการบรรเทาอาการทางภูมิคุ้มกันหลังจากผ่านไป 1 เดือน, PCR เชิงปริมาณ MLL-ENL 0.026%

- ให้เคมีบำบัดต่อเนื่องตามเกณฑ์วิธีสำหรับเด็ก MLL-ENL quantitative PCR 0 หลังจากรอบที่ 4 การให้เคมีบำบัดเพิ่มเติมยังคงดำเนินต่อไป

- มีนาคม 2020: โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องจากไขกระดูก 0.35%, PCR เชิงปริมาณ MLL-ENL 0.53% บ่งชี้แนวโน้มที่จะกลับเป็นซ้ำ ครอบครัวปฏิเสธการปลูกถ่าย ให้เคมีบำบัดต่อเนื่องเป็นเวลา 3 รอบ

- กรกฎาคม 2020: ไขกระดูกกลับเป็นซ้ำอย่างทั่วถึง

- 11 พฤศจิกายน 2563: เคมีบำบัดในช่องไขสันหลัง โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องจากน้ำไขสันหลัง 66% วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวในระบบประสาทส่วนกลาง การให้เคมีบำบัดในช่องไขสันหลังซ้ำสองครั้ง CSF มีผลเป็นลบ

- 31 ธันวาคม 2563 : เข้ารักษาในโรงพยาบาลของเรา

- กิจวัตรเลือด: WBC 3.99 x 10^9/ลิตร, HGB 66 กรัม/ลิตร, PLT 57 x 10^9/ลิตร

- จำนวนการระเบิดของเลือดบริเวณขอบ: 69%

- สัณฐานวิทยาของไขกระดูก: 90% ของต่อมน้ำเหลืองที่ยังไม่เจริญเต็มที่ (ระเบิด)

- อิมมูโนฟีโนไทป์: 84.07% ของเซลล์แสดงออก CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, แสดงออกบางส่วน CD24, CD15dim ซึ่งบ่งชี้ถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลือง B ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ

- ยีนฟิวชั่น: ยีนฟิวชั่น MLL-ENL บวก, PCR เชิงปริมาณ 44.419%

- การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม: การกลายพันธุ์ KMT2D เป็นบวก (ต้นกำเนิดของเชื้อโรค)

- โครโมโซมคาริโอไทป์: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +มี.ค. [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: การเผาผลาญเพิ่มขึ้นแบบกระจายในช่องโครงกระดูกและไขกระดูกทั้งหมด มีข้อสงสัยสูงว่าจะเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวซ้ำ ม้ามโตที่มีการเผาผลาญเพิ่มขึ้น อาจเกี่ยวข้องกับมะเร็งเม็ดเลือดขาว

- เจาะเอวและทำเคมีบำบัดในช่องไขสันหลัง 1 ครั้ง ไม่พบความผิดปกติในการทดสอบที่เกี่ยวข้องกับน้ำไขสันหลัง

การรักษา:

- เคมีบำบัด VLP สองสัปดาห์ เลือดบริเวณรอบข้างระเบิด 5% ในวันที่ 18 มกราคม

- 25 มกราคม: เลือดบริเวณขอบระเบิด 91% รักษาด้วยเคมีบำบัด CTX, Ara-C, 6-MP

- 3 กุมภาพันธ์: ระเบิดเลือดบริเวณขอบ 22%

- 4 กุมภาพันธ์: การรวบรวมเลือดส่วนปลายอัตโนมัติ 50 มล. สำหรับการเพาะเลี้ยงเซลล์ CD19-CART

- MTX 1g, เคมีบำบัด FC (ไข้หวัดใหญ่ 15 มก. ทุกวัน x 3 วัน, CTX 0.12g ทุกวัน x 3 วัน)

- 13 กุมภาพันธ์ (ก่อนการฉีดยา): สัณฐานวิทยาของไขกระดูกแสดงการระเบิด 87.5%, Flow cytometry แสดงให้เห็นการระเบิดของมะเร็ง 79.4%

- การวิเคราะห์เชิงปริมาณของยีนฟิวชั่น MLL-ENL: 42.639%

- 14 กุมภาพันธ์: การแช่เซลล์ CART ในขนาด 5 x 10^5/กก.

- ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับ CAR-T: CRS ระดับ 1 (มีไข้) ไม่มีพิษต่อระบบประสาท

- วันที่ 20 หลังการให้ยา: สเมียร์เลือดแสดงการแพร่กระจายของเนื้องอก สัดส่วนเซลล์ CART 0.07%

- การบำบัดด้วยเซลล์ CART ไม่ได้ผล

- 8 มีนาคม 2021: กิจวัตรเลือด: WBC 38.55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71.60 x 10^9/L.

- การระเบิดของเลือดบริเวณรอบข้าง: 83% เลือดส่วนปลายอัตโนมัติที่เก็บรวบรวม 60 มล. สำหรับการเพาะเลี้ยงเซลล์ CART คู่ CD19/CD22

- รักษาด้วยไซตาราบีนและเดกซาเมทาโซนเพื่อควบคุมภาระของเนื้องอก

- 18 มีนาคม: เคมีบำบัด FC (ไข้หวัดใหญ่ 15 มก. ทุกวัน x 3 วัน, CTX 0.12 ก. ทุกวัน x 3 วัน)

- 22 มีนาคม (ก่อนแช่): กิจวัตรเลือด: WBC 0.42 x 10^9/ลิตร, HGB 93.70 กรัม/ลิตร, PLT 33.6 x 10^9/ลิตร สัณฐานวิทยาของเลือดส่วนปลาย: ระเบิด 6%

- สัณฐานวิทยาของไขกระดูก: ระเบิด 91% สารตกค้างในไขกระดูก: เซลล์ 88.61% ที่แสดง CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22 ซึ่งบ่งชี้ถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลือง B ที่ยังไม่เจริญเต็มที่

- การวิเคราะห์เชิงปริมาณของยีนฟิวชั่น MLL-ENL: 62.894%

- การวิเคราะห์โครโมโซมคาริโอไทป์: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +มี.ค. [2]/46, XX, เดล(1)(p36.1), เดล(1)(q31q42), เดล(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ) บวก(14)(q34)

- 23 มีนาคม: การแช่เซลล์ CART ในขนาด 3 x 10^5/กก.

- 26 มี.ค. เป็นต้นไป มีไข้สูงต่อเนื่อง และต่อมาเกิดอาการบวมน้ำทั่วร่างกาย

- 29 มีนาคม: สัณฐานวิทยาของเลือดบริเวณขอบ: ระเบิด 92%; ทรานซามิเนสและบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้น

- 2 เมษายน: เริ่มมีอาการชัก รักษาด้วยยากล่อมประสาท

- 2 เมษายน (วันที่ 10): เริ่มการรักษาด้วย methylprednisolone เป็นเวลา 3 วัน

- ปฏิกิริยา CRS: ระดับ 3, CRES: ระดับ 3

- 8 เมษายน (วันที่ 16): การประเมินไขกระดูกแสดงให้เห็นการทุเลาทางสัณฐานวิทยาโดยสมบูรณ์ โฟลว์ไซโตเมทรีเป็นลบสำหรับการระเบิดของมะเร็ง การวิเคราะห์เชิงปริมาณของยีนฟิวชั่น MLL-ENL: 0