Akut lymfatisk leukemi(B-ALL)-02

Fallegenskaper:

- 19 maj 2019: Diagnostiserad med akut B-cellslymfoblastisk leukemi (B-ALL)

- Presenteras med flera hårbottenmassor och lymfadenopati

- Blodrutin: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, onormala lymfocyter 4 %

- Benmärgsmorfologi: 80,2 % omogna lymfoblaster (blaster)

- Immunfenotypning: 74,19% av cellerna är maligna B-härstamningsprekursorceller som uttrycker CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, som delvis uttrycker cIgM. Diagnos: B-ALL (Pre-B stadium)

- Fusionsgen: MLL-ENL positiv, Philadelphia-kromosomliknande (Ph-liknande) skärmnegativ

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-regimen kemoterapi uppnådde initialt immunologisk remission efter 1 månad, MLL-ENL kvantitativ PCR 0,026 %

- Fortsatt kemoterapi enligt pediatriskt protokoll, MLL-ENL kvantitativ PCR 0 efter den 4:e cykeln. Ytterligare kemoterapi fortsatte.

- Mars 2020: Immunologisk restsjukdom i benmärg 0,35 %, MLL-ENL kvantitativ PCR 0,53 %, vilket indikerar en trend mot återfall. Familjen vägrade transplantation. Fortsatt kemoterapi i 3 cykler.

- Juli 2020: Benmärg återfaller omfattande.

- 11 november 2020: Intratekal kemoterapi, CSF-immunologisk restsjukdom 66 %, diagnostiserad med leukemi i centrala nervsystemet. Intratekal kemoterapi upprepades två gånger, CSF blev negativ.

- 31 december 2020: Inlagd på vårt sjukhus.

- Blodrutin: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Antal perifert blodblaster: 69 %

- Benmärgsmorfologi: 90 % omogna lymfoblaster (blaster)

- Immunfenotypning: 84,07% av cellerna uttrycker CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, uttrycker delvis CD24, CD15dim, vilket indikerar maligna omogna B-lymfoblaster.

- Fusionsgen: MLL-ENL fusionsgen positiv, kvantitativ PCR 44,419 %

- Genetisk mutation: KMT2D-mutationspositiv (ursprung från könsceller)

- Kromosomkaryotyp: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Diffus metabol ökning i hela skelett- och benmärgshålan, hög misstanke om återfall av leukemi; splenomegali med ökad metabolism, sannolikt involverad leukemi.

- Utförde lumbalpunktion och intratekal kemoterapi en gång, inga avvikelser hittades i CSF-relaterade tester.

Behandling:

- Två veckors VLP-kemoterapi, perifert blodsprängningar 5 % den 18 januari.

- 25 januari: Perifera blodsprängningar 91 %, behandlade med CTX, Ara-C, 6-MP kemoterapi.

- 3 februari: Perifera blodsprängningar 22%.

- 4 februari: Insamling av 50 ml autologt perifert blod för CD19-CART-cellodling.

- MTX 1g, FC-kemoterapi (Influensa 15 mg dagligen x 3 dagar, CTX 0,12 g dagligen x 3 dagar).

- 13 februari (förinfusion): Benmärgsmorfologi visar 87,5 % blaster, flödescytometri visar 79,4 % maligna blaster.

- MLL-ENL-fusionsgen kvantitativ analys: 42,639%.

- 14 februari: Infusion av CART-celler i en dos på 5 x 10^5/kg.

- CAR-T-relaterade biverkningar: Grad 1 CRS (feber), ingen neurotoxicitet.

- Dag 20 efter infusion: Blodutstryk visar tumörproliferation, CART-cellandel 0,07%.

- Ineffektiv CART-cellterapi.

- 8 mars 2021: Blodrutin: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Perifera blodsprängningar: 83%. Autologt perifert blod samlades in 60 ml för CD19/CD22 dubbel CART-cellodling.

- Behandlas med cytarabin och dexametason för att kontrollera tumörbördan.

- 18 mars: FC-kemoterapi (Influensa 15 mg dagligen x 3 dagar, CTX 0,12 g dagligen x 3 dagar).

- 22 mars (förinfusion): Blodrutin: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Perifer blodmorfologi: 6 % blaster.

- Benmärgsmorfologi: 91 % blaster. Rest i benmärgen: 88,61 % celler som uttrycker CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, vilket indikerar maligna omogna B-lymfoblaster.

- MLL-ENL-fusionsgen kvantitativ analys: 62,894%.

- Kromosomkaryotypanalys: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), add(14)(q34).

- 23 mars: Infusion av CART-celler i en dos på 3 x 10^5/kg.

- 26 mars och framåt: Ihållande hög feber och därefter utvecklat systemiskt ödem.

- 29 mars: Perifer blodmorfologi: 92 % blaster; förhöjda transaminaser och bilirubin.

- 2 april: Debut av anfall, behandlad med diazepam.

- 2 april (dag 10): Påbörjad metylprednisolonbehandling i 3 dagar.

- CRS-reaktion: Grad 3, CRES: Grad 3.

- 8 april (dag 16): Benmärgsutvärdering visar fullständig morfologisk remission, flödescytometri negativ för maligna blaster; MLL-ENL fusionsgen kvantitativ analys: 0.