Дифузни велики Б-ћелијски лимфом (ДЛБЦЛ), подтип не-герминалног центра, који укључује носну шупљину и синусе-02

У марту 2021., 52-годишњи пацијент из североисточне Кине појавио се на носној маси откривеној током рутинског прегледа. Доживео је симптоме зачепљености носа, главобоље, замућеног вида и ноћног знојења, без температуре или губитка тежине.

Иницијални прегледи открили су велику масу меког ткива која укључује десну носну шупљину и синусе, утичући на критичне структуре као што су орбита, предња база лобање, сфеноидни синус и леви етмоидни синус на МРИ. Патолошки преглед десног максиларног синуса указао је на дифузни велики Б-ћелијски лимфом (ДЛБЦЛ), подтип негерминалног центра.

Имунохистохемија (ИХЦ) је показала високу инвазивност са двоструком експресијом Ки-67 (90%+), ЦД20 (+), ц-Миц (>80%+), Бцл-2 (>90%), Бцл-6 (+) , ЦД10 (-), Мум1 (+), ЦД79а (+), ЦД30 (-) и ЦицлинД1 (-), без детектабилне мале РНК кодиране Епстеин-Барр вирусом (ЕБЕР).

Флуоресцентна ин ситу хибридизација (ФИСХ) је открила Бцл-6 и ц-миц транслокације, али није било транслокације Бцл-2 гена. Секвенцирање следеће генерације (НГС) потврдило је мутације у генима МИД88, ЦД79Б, ИГХ-МИЦ, БАП1 и ТП53, што указује на Б-ћелијски лимфом високог степена са МИЦ и БЦЛ2 и/или БЦЛ6 транслокацијама.

Позитронска емисиона томографија-компјутерска томографија (ПЕТ-ЦТ) је приказала неправилне масе меког ткива у десној носној шупљини и горњем синусу, величине приближно 6,3к3,8 цм, са нејасним границама. Лезија се проширила нагоре у десни етмоидни синус, споља до медијалног зида орбите и интраорбиталног региона, и постериорно до сфеноидног синуса и базе лобање. Лезија је показала повећано узимање флуородеоксиглукозе (ФДГ) са СУВмак од 20. Задебљање слузокоже је забележено у левом етмоиду и горњем синусу, са нормалним метаболизмом ФДГ.

Пацијент је претходно био подвргнут Р2-ЦХОП, Р-ЕСХАП, БЕАМ+АСЦТ и локалној радиотерапији, са примећеном прогресијом болести. Због отпорности на хемотерапију и екстензивног захватања више органа (укључујући плућа, јетру, слезину и кости), пацијенту је дијагностикован примарни рефракторни ДЛБЦЛ. Болест је брзо напредовала са високом инвазивношћу, повишеним нивоима ЛДХ, модификованим резултатом Међународног прогностичког индекса (НЦЦН-ИПИ) од 5, мутацијом ТП53 и подтипом МЦД, који је доживео релапс у року од 6 месеци након аутологне трансплантације.

Након терапије за премошћивање, пацијент је накратко примио терапију стероидима са лошим одговором. Каснији третман је укључивао ЦД79 моноклонска антитела у комбинацији са бендамустином и мехлоретамин хидрохлоридом, што је резултирало значајним смањењем нивоа ЛДХ и приметним смањењем тумора.

Након успешне припреме ЦАР-Т терапије, пацијент је подвргнут хемотерапији деплеције лимфоцита (лимфодеплеција) по ФЦ режиму, чиме је постигнут предвиђени клиренс лимфоцита и накнадна тешка леукопенија. Међутим, три дана пре инфузије ЦАР-Т, пацијент је развио грозницу, херпес зостер у лумбалној регији и повишен ниво серумске лактат дехидрогеназе (ЛДХ) до 25,74 нг/мл, што указује на могући нежељени догађај мешовитог типа активне инфекције (АЕ ). Узимајући у обзир повећан ризик од инфузије ЦАР-Т услед активне инфекције, која потенцијално доводи до фаталних исхода, пацијент је примао антибиотике широког спектра који покривају различите патогене.

Након инфузије ЦАР-Т, пацијент је добио високу температуру на дан инфузије, која је напредовала до диспнеје, хемоптизе и погоршања плућних симптома до трећег дана. ЦТ ангиографија плућних вена петог дана открила је разбацане замућености брушеног стакла и интерстицијалне промене, потврђујући плућно крварење. Упркос почетном избегавању стероида због потенцијалне супресије ЦАР-Т, и супортивном третману усмереном на лечење против инфекције, стање пацијента је показало ограничено побољшање.

Седмог дана, значајно повећање броја копија гена ЦАР откривено је у периферној крви, што је довело до прилагођавања третмана ниском дозом метилпреднизолона (40 мг-80 мг). Пет дана касније, обострани плућни хропови су се смањили, а симптоми хемоптизе су били значајно контролисани.

До осмог дана, ЦАР-Т терапија је показала изузетну ефикасност. У року од само месец дана од третмана ЦАР-Т, пацијент је постигао потпуну ремисију (ЦР). Накнадни прегледи до јула 2023. потврдили су да је пацијент остао у ЦР, што указује на дубок одговор на терапију ЦАР-Т и потенцијал за излечење.