Limfoma difuze e madhe me qeliza B (DLBCL), nëntip qendror jo germinal, që përfshin zgavrën e hundës dhe sinuset-02

Në mars 2021, një pacient mashkull 52-vjeçar nga Kina Verilindore u paraqit me masë nazale të zbuluar gjatë një kontrolli rutinë. Ai përjetoi simptoma të kongjestionit të hundës, dhimbje koke, shikim të turbullt dhe djersitje gjatë natës, pa ethe ose humbje peshe.

Ekzaminimet fillestare zbuluan masë të gjerë të indeve të buta që përfshin zgavrën e djathtë të hundës dhe sinuset, duke prekur strukturat kritike si orbita, baza e përparme e kafkës, sinusi sphenoid dhe sinusi etmoid i majtë në MRI. Ekzaminimi patologjik i sinusit maksilar të djathtë sugjeroi limfomë të madhe difuze me qeliza B (DLBCL), nëntip qendror jo germinal.

Imunohistokimia (IHC) tregoi invazivitet të lartë me shprehje të dyfishtë të Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) dhe CyclinD1 (-), pa ARN të vogël të koduar nga virusi Epstein-Barr (EBER).

Hibridizimi me fluoreshencë in situ (FISH) zbuloi translokime të Bcl-6 dhe c-myc, por jo translokim të gjenit Bcl-2. Sekuenca e gjeneratës së ardhshme (NGS) konfirmoi mutacione në gjenet MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 dhe TP53, duke treguar një limfomë të qelizave B të shkallës së lartë me translokime MYC dhe BCL2 dhe/ose BCL6.

Tomografia e kompjuterizuar me emetim pozitron (PET-CT) përshkruan masa të parregullta të indeve të buta në zgavrën e djathtë të hundës dhe sinusin superior, me përmasa afërsisht 6.3x3.8 cm, me kufij të paqartë. Lezioni shtrihej lart në sinusin etmoid të djathtë, nga jashtë në murin medial të orbitës dhe regjionit intraorbital dhe nga pas në sinusin sfenoid dhe bazën e kafkës. Lezioni shfaqi rritje të marrjes së fluorodeoksiglukozës (FDG) me një SUVmax prej 20. Trashje e mukozës u vu re në sinusin etmoid të majtë dhe atë superior, me metabolizëm normal të FDG.

Pacienti i ishte nënshtruar më parë terapisë R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT dhe radioterapisë lokale, me përparim të vërejtur të sëmundjes. Për shkak të rezistencës ndaj kimioterapisë dhe përfshirjes së gjerë të shumë organeve (përfshirë mushkëritë, mëlçinë, shpretkën dhe kockat), pacienti u diagnostikua me DLBCL parësore refraktare. Sëmundja përparoi me shpejtësi me invazivitet të lartë, nivele të ngritura të LDH, një rezultat të modifikuar të Indeksit Prognostik Ndërkombëtar (NCCN-IPI) prej 5, mutacioni TP53 dhe nëntipi MCD, duke përjetuar rikthim brenda 6 muajve pas transplantimit autolog.

Pas terapisë kalimtare, pacienti për një kohë të shkurtër mori trajtim steroide me përgjigje të dobët. Trajtimi i mëvonshëm përfshiu antitrupat monoklonal CD79 të kombinuar me bendamustinë dhe meklorethaminë hidroklorur, duke rezultuar në një reduktim të ndjeshëm të niveleve të LDH dhe tkurrje të dukshme të tumorit.

Pas përgatitjes së suksesshme të terapisë CAR-T, pacienti iu nënshtrua kimioterapisë për zvogëlimin e limfociteve (limfodepletion) me regjimin FC, duke arritur pastrimin e synuar të limfociteve dhe leukopeni të rëndë pasuese. Megjithatë, tre ditë para infuzionit CAR-T, pacienti zhvilloi ethe, herpes zoster në rajonin e mesit dhe nivele të ngritura të laktat dehidrogjenazës (LDH) në serum deri në 25.74 ng/ml, duke treguar një ngjarje të mundshme anësore të infeksionit aktiv të tipit të përzier (AE ). Duke marrë parasysh rritjen e rrezikut të infuzionit CAR-T për shkak të infeksionit aktiv, që mund të çojë në rezultate fatale, pacienti mori antibiotikë me spektër të gjerë që mbulojnë patogjenë të ndryshëm.

Pas infuzionit CAR-T, pacienti zhvilloi temperaturë të lartë në ditën e infuzionit, duke përparuar në dispne, hemoptizë dhe përkeqësim të simptomave pulmonare në ditën e tretë. Angiografia e CT venoze pulmonare në ditën e pestë zbuloi opacitete të shpërndara të xhamit të bluar dhe ndryshime intersticiale, duke konfirmuar hemorragjinë pulmonare. Pavarësisht shmangies fillestare të steroideve për shkak të shtypjes së mundshme të CAR-T dhe trajtimit mbështetës të fokusuar në menaxhimin kundër infeksionit, gjendja e pacientit tregoi përmirësim të kufizuar.

Në ditën e shtatë, u zbulua një zgjerim i konsiderueshëm i numrit të kopjes së gjenit CAR në gjakun periferik, duke nxitur një rregullim të trajtimit me metilprednizolon me dozë të ulët (40 mg-80 mg). Pesë ditë më vonë, rales bilaterale të mushkërive u ulën dhe simptomat e hemoptizës u kontrolluan dukshëm.

Në ditën e tetë, terapia CAR-T tregoi një efikasitet të jashtëzakonshëm. Brenda vetëm një muaji nga trajtimi CAR-T, pacienti arriti remision të plotë (CR). Ekzaminimet e mëvonshme deri në korrik 2023 konfirmuan se pacienti mbeti në SK, duke treguar një përgjigje të thellë ndaj terapisë CAR-T dhe potencial për shërim.