Akutna limfoblastna levkemija (B-ALL)-02

Značilnosti ohišja:

- 19. maj 2019: diagnosticirana akutna B-celična limfoblastna levkemija (B-ALL)

- Pojavlja se z več tvorbami na lasišču in limfadenopatijo

- Rutinska krvna preiskava: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, nenormalni limfociti 4 %

- Morfologija kostnega mozga: 80,2 % nezrelih limfoblastov (blastov)

- Imunofenotipizacija: 74,19 % celic je malignih prekurzorskih celic B-linije, ki izražajo CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, delno izražajo cIgM. Diagnoza: B-ALL (stadij pred B)

- Fusion gen: MLL-ENL pozitiven, Philadelphia kromosomu podoben (Ph-podoben) screen negativen

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD shema kemoterapije je na začetku dosegla imunološko remisijo po 1 mesecu, MLL-ENL kvantitativni PCR 0,026 %

- Nadaljevanje kemoterapije po pediatričnem protokolu, MLL-ENL kvantitativni PCR 0 po 4. ciklusu. Nadaljnja kemoterapija se je nadaljevala.

- Marec 2020: Imunološka rezidualna bolezen kostnega mozga 0,35 %, kvantitativna PCR MLL-ENL 0,53 %, kar kaže na trend ponovitve. Družina je zavrnila presaditev. Nadaljevanje kemoterapije 3 cikle.

- julij 2020: kostni mozeg se je v celoti ponovil.

- 11. november 2020: Intratekalna kemoterapija, CSF imunološka rezidualna bolezen 66 %, diagnoza levkemija centralnega živčnega sistema. Intratekalna kemoterapija ponovljena dvakrat, CSF je bil negativen.

- 31. december 2020: Sprejem v našo bolnišnico.

- Rutinska krvna preiskava: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Število blastov v periferni krvi: 69 %

- Morfologija kostnega mozga: 90 % nezrelih limfoblastov (blastov)

- Imunofenotipizacija: 84,07 % celic izraža CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, delno izraža CD24, CD15dim, kar kaže na maligne nezrele B limfoblaste.

- Fuzijski gen: MLL-ENL fuzijski gen pozitiven, kvantitativni PCR 44,419 %

- Genetska mutacija: pozitivna mutacija KMT2D (izvor zarodne linije)

- Kromosomski kariotip: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difuzno presnovno povečanje celotne skeletne in kostno-možčne votline, velik sum na ponovitev levkemije; splenomegalija s povečanim metabolizmom, ki verjetno vključuje levkemijo.

- Enkrat opravljena lumbalna punkcija in intratekalna kemoterapija, pri testih, povezanih s cerebrospinalno tekočino, niso odkrili nepravilnosti.

Zdravljenje:

- Dva tedna kemoterapije VLP, blast periferne krvi 5 % 18. januarja.

- 25. januar: periferna krvna blasta 91%, zdravljena s CTX, Ara-C, 6-MP kemoterapijo.

- 3. februar: blasti periferne krvi 22 %.

- 4. februar: Odvzem 50 ml avtologne periferne krvi za celično kulturo CD19-CART.

- MTX 1g, FC kemoterapija (Gripa 15 mg dnevno x 3 dni, CTX 0,12 g dnevno x 3 dni).

- 13. februar (pred infuzijo): Morfologija kostnega mozga kaže 87,5 % blastov, pretočna citometrija kaže 79,4 % malignih blastov.

- Kvantitativna analiza fuzijskega gena MLL-ENL: 42,639 %.

- 14. februar: Infuzija celic CART v odmerku 5 x 10^5/kg.

- Neželeni učinki, povezani s CAR-T: CRS 1. stopnje (zvišana telesna temperatura), brez nevrotoksičnosti.

- 20. dan po infuziji: Krvni razmaz kaže proliferacijo tumorja, delež celic CART 0,07 %.

- Neučinkovita celična terapija CART.

- 8. marec 2021: Krvna rutina: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65 g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- blasti periferne krvi: 83 %. Avtologna periferna kri, zbrana 60 ml za CD19/CD22 dual CART celično kulturo.

- Zdravljenje s citarabinom in deksametazonom za nadzor tumorskega bremena.

- 18. marec: FC kemoterapija (Gripa 15mg dnevno x 3 dni, CTX 0,12g dnevno x 3 dni).

- 22. marec (pred infuzijo): Krvna rutina: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologija periferne krvi: 6 % blastov.

- Morfologija kostnega mozga: 91 % blastov. Ostanek v kostnem mozgu: 88,61 % celic, ki izražajo CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, kar kaže na maligne nezrele B limfoblaste.

- Kvantitativna analiza fuzijskega gena MLL-ENL: 62,894 %.

- Analiza kromosomskega kariotipa: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3) ), dodajte(14)(q34).

- 23. marec: Infuzija celic CART v odmerku 3 x 10^5/kg.

- 26. marec dalje: Vztrajno visoka vročina in nato razvit sistemski edem.

- 29. marec: Morfologija periferne krvi: 92 % blastov; povišane vrednosti transaminaz in bilirubina.

- 2. april: Začetek krčev, zdravljenje z diazepamom.

- 2. april (10. dan): Začetek 3-dnevnega zdravljenja z metilprednizolonom.

- Reakcija CRS: stopnja 3, CRES: stopnja 3.

- 8. april (16. dan): Ocena kostnega mozga kaže popolno morfološko remisijo, pretočna citometrija negativna za maligne blaste; Kvantitativna analiza fuzijskega gena MLL-ENL: 0.