Akútna lymfoblastická leukémia (B-ALL)-02

Charakteristika prípadu:

- 19. mája 2019: Diagnóza akútnej B-bunkovej lymfoblastickej leukémie (B-ALL)

- Prejavuje sa viacerými masami pokožky hlavy a lymfadenopatiou

- Krvná rutina: WBC 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, abnormálne lymfocyty 4 %

- Morfológia kostnej drene: 80,2 % nezrelé lymfoblasty (blasty)

- Imunofenotypizácia: 74,19 % buniek sú malígne prekurzorové bunky B-línií exprimujúce CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, čiastočne exprimujúce cIgM. Diagnóza: B-ALL (pre-B štádium)

- Fúzny gén: MLL-ENL pozitívny, screening podobný Philadelphia chromozómu (Ph-like) negatívny

- Chromozóm: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- chemoterapia v režime VDLD spočiatku dosiahla imunologickú remisiu po 1 mesiaci, MLL-ENL kvantitatívna PCR 0,026 %

- Pokračovanie v chemoterapii podľa pediatrického protokolu, MLL-ENL kvantitatívna PCR 0 po 4. cykle. Ďalšia chemoterapia pokračovala.

- Marec 2020: Imunologická reziduálna choroba kostnej drene 0,35 %, MLL-ENL kvantitatívna PCR 0,53 %, čo naznačuje trend k relapsu. Rodina odmietla transplantáciu. Pokračovanie v chemoterapii počas 3 cyklov.

- Júl 2020: Recidíva kostnej drene komplexne.

- 11. novembra 2020: Intratekálna chemoterapia, imunologická reziduálna choroba CSF 66%, diagnostikovaná leukémia centrálneho nervového systému. Intratekálna chemoterapia opakovaná dvakrát, CSF bol negatívny.

- 31.12.2020: Prijatý do našej nemocnice.

- Krvný režim: WBC 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- Počet výbuchov v periférnej krvi: 69 %

- Morfológia kostnej drene: 90 % nezrelé lymfoblasty (blasty)

- Imunofenotypizácia: 84,07 % buniek exprimuje CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, čiastočne exprimuje CD24, CD15dim, čo naznačuje malígne nezrelé B lymfoblasty.

- Fúzny gén: MLL-ENL fúzny gén pozitívny, kvantitatívna PCR 44,419 %

- Genetická mutácia: pozitívna na mutáciu KMT2D (zárodočný pôvod)

- Chromozómový karyotyp: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, tamtiež, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difúzne metabolické zvýšenie v celej dutine skeletu a kostnej drene, vysoké podozrenie na recidívu leukémie; splenomegália so zvýšeným metabolizmom, pravdepodobne zahŕňajúca leukémiu.

- Raz vykonaná lumbálna punkcia a intratekálna chemoterapia, v testoch súvisiacich s CSF sa nezistili žiadne abnormality.

Liečba:

- Dva týždne chemoterapie VLP, blasty periférnej krvi 5 % 18. januára.

- 25. januára: Periférne krvné blasty 91 %, liečených chemoterapiou CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3. február: Výbuchy periférnej krvi 22%.

- 4. februára: Odber 50 ml autológnej periférnej krvi na bunkovú kultúru CD19-CART.

- MTX 1g, chemoterapia FC (chrípka 15 mg denne x 3 dni, CTX 0,12 g denne x 3 dni).

- 13. februára (pred infúziou): Morfológia kostnej drene ukazuje 87,5 % blastov, prietoková cytometria ukazuje 79,4 % malígnych blastov.

- Kvantitatívna analýza fúzneho génu MLL-ENL: 42,639 %.

- 14. februára: Infúzia buniek CART v dávke 5 x 10^5/kg.

- Nežiaduce účinky súvisiace s CAR-T: CRS 1. stupňa (horúčka), žiadna neurotoxicita.

- Deň 20 po infúzii: Krvný náter ukazuje proliferáciu nádoru, podiel buniek CART 0,07 %.

- Neúčinná CART bunková terapia.

– 8. marca 2021: Krvná rutina: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Výbuchy periférnej krvi: 83 %. Autológna periférna krv odobratá 60 ml pre CD19/CD22 duálnu CART bunkovú kultúru.

- Liečené cytarabínom a dexametazónom na kontrolu nádorovej záťaže.

- 18. marca: FC chemoterapia (chrípka 15 mg denne x 3 dni, CTX 0,12 g denne x 3 dni).

- 22. marca (pred infúziou): Krvný režim: WBC 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Morfológia periférnej krvi: 6 % blastov.

- Morfológia kostnej drene: 91 % blastov. Rezíduum v kostnej dreni: 88,61 % buniek exprimujúcich CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, čo naznačuje malígne nezrelé B lymfoblasty.

- Kvantitatívna analýza fúzneho génu MLL-ENL: 62,894 %.

- Analýza karyotypu chromozómov: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 pridajte (14) (q34).

- 23. marca: Infúzia buniek CART v dávke 3 x 10^5/kg.

- 26. marca: pretrvávajúca vysoká horúčka a následne rozvinutý systémový edém.

- 29. marec: Morfológia periférnej krvi: 92 % blastov; zvýšené transaminázy a bilirubín.

- 2. apríla: Nástup záchvatov, liečených diazepamom.

- 2. apríla (10. deň): Začatá liečba metylprednizolónom počas 3 dní.

- Reakcia CRS: 3. stupeň, CRES: 3. stupeň.

- 8. apríl (16. deň): Hodnotenie kostnej drene ukazuje úplnú morfologickú remisiu, prietoková cytometria negatívna na malígne blasty; Kvantitatívna analýza fúzneho génu MLL-ENL: 0.