Диффузная В-крупноклеточная лимфома (DLBCL), подтип негерминального центра, с поражением полости носа и пазух-02

В марте 2021 года у 52-летнего пациента-мужчины из Северо-Восточного Китая во время планового осмотра было обнаружено образование в носу. У него наблюдались такие симптомы, как заложенность носа, головные боли, помутнение зрения и ночная потливость, без лихорадки и потери веса.

При первоначальном обследовании на МРТ было выявлено обширное образование мягких тканей, охватывающее правую полость носа и пазухи, затрагивающее критические структуры, такие как глазница, передняя часть основания черепа, клиновидная пазуха и левая решетчатая пазуха. Патологическое исследование правой верхнечелюстной пазухи показало диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (DLBCL), подтип негерминального центра.

Иммуногистохимия (ИГХ) показала высокую инвазивность с двойной экспрессией Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+). , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) и CyclinD1 (-), без обнаруживаемой малой РНК, кодируемой вирусом Эпштейна-Барра (EBER).

Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) выявила транслокации Bcl-6 и c-myc, но не выявила транслокацию гена Bcl-2. Секвенирование следующего поколения (NGS) подтвердило мутации в генах MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 и TP53, что указывает на В-клеточную лимфому высокой степени злокачественности с транслокациями MYC и BCL2 и/или BCL6.

Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) выявила образования мягких тканей неправильной формы в правой полости носа и верхней пазухе размером примерно 6,3x3,8 см с нечеткими границами. Поражение распространилось вверх на правую решетчатую пазуху, наружу на медиальную стенку орбиты и внутриглазничную область, а также назад на клиновидную пазуху и основание черепа. В очаге поражения наблюдалось повышенное поглощение фтордезоксиглюкозы (ФДГ) с SUVmax 20. Утолщение слизистой было отмечено в левой решетчатой ​​кости и верхней пазухе при нормальном метаболизме ФДГ.

Пациент ранее перенес R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT и местную лучевую терапию, при этом наблюдалось прогрессирование заболевания. Из-за резистентности к химиотерапии и обширного поражения многих органов (включая легкие, печень, селезенку и кости) у пациента был диагностирован первичный рефрактерный DLBCL. Заболевание быстро прогрессировало с высокой инвазивностью, повышенным уровнем ЛДГ, оценкой модифицированного Международного прогностического индекса (NCCN-IPI) 5, мутацией TP53 и подтипом MCD, с рецидивом в течение 6 месяцев после аутологичной трансплантации.

После переходной терапии пациент кратковременно получал лечение стероидами с плохим ответом. Позднее лечение включало моноклональные антитела CD79 в сочетании с бендамустином и гидрохлоридом мехлорэтамина, что привело к значительному снижению уровня ЛДГ и заметному уменьшению опухоли.

После успешной подготовки терапии CAR-T пациенту была проведена лимфоцитарно-деплеционная (лимфодеплеционная) химиотерапия по схеме FC, с достижением запланированного клиренса лимфоцитов и последующей тяжелой лейкопении. Однако за три дня до инфузии CAR-T у пациента развилась лихорадка, опоясывающий герпес в поясничной области и повысился уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке до 25,74 нг/мл, что указывает на возможное нежелательное явление активной инфекции смешанного типа (AE). ). Учитывая повышенный риск инфузии CAR-T из-за активной инфекции, потенциально приводящей к летальному исходу, пациентка получала антибиотики широкого спектра действия, охватывающие различные возбудители.

После инфузии CAR-T у пациента в день инфузии развилась высокая температура, которая к третьему дню прогрессировала до одышки, кровохарканья и ухудшения легочных симптомов. КТ-ангиография легочных вен на пятый день выявила рассеянные помутнения по типу «матового стекла» и интерстициальные изменения, подтверждающие легочное кровотечение. Несмотря на первоначальный отказ от стероидов из-за потенциального подавления CAR-T и поддерживающее лечение, направленное на борьбу с инфекциями, состояние пациента показало ограниченное улучшение.

На седьмой день в периферической крови было обнаружено значительное увеличение числа копий гена CAR, что потребовало корректировки лечения низкими дозами метилпреднизолона (40–80 мг). Через пять дней двусторонние хрипы в легких уменьшились, а симптомы кровохаркания значительно уменьшились.

К восьмому дню терапия CAR-T продемонстрировала замечательную эффективность. Всего за один месяц лечения CAR-T пациент достиг полной ремиссии (ПР). Последующие обследования до июля 2023 года подтвердили, что у пациента сохраняется ПР, что указывает на глубокий ответ на терапию CAR-T и возможность излечения.