Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL), subtipul centrului non-germinal, care implică cavitatea nazală și sinusurile-02

În martie 2021, un pacient de sex masculin în vârstă de 52 de ani din nord-estul Chinei a prezentat o masă nazală descoperită în timpul unui control de rutină. A prezentat simptome de congestie nazală, dureri de cap, vedere încețoșată și transpirații nocturne, fără febră sau scădere în greutate.

Examinările inițiale au evidențiat o masă extinsă de țesut moale care implică cavitatea nazală dreaptă și sinusurile, afectând structuri critice precum orbita, baza anterioară a craniului, sinusul sfenoid și sinusul etmoid stâng pe RMN. Examenul patologic al sinusului maxilar drept a sugerat limfom difuz cu celule B mari (DLBCL), subtipul centrului non-germinal.

Imunohistochimia (IHC) a indicat invazivitate ridicată cu dublă expresie a Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) și CyclinD1 (-), fără ARN mic codificat cu virusul Epstein-Barr detectabil (EBER).

Hibridizarea in situ cu fluorescență (FISH) a detectat translocații Bcl-6 și c-myc, dar nicio translocare a genei Bcl-2. Secvențierea de generație următoare (NGS) a confirmat mutații în genele MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 și TP53, indicând un limfom cu celule B de grad înalt cu translocații MYC și BCL2 și/sau BCL6.

Tomografia cu emisie de pozitroni-tomografia computerizată (PET-CT) a reprezentat mase neregulate de țesut moale în cavitatea nazală dreaptă și sinusul superior, de aproximativ 6,3x3,8 cm în dimensiune, cu margini indistincte. Leziunea s-a extins în sus în sinusul etmoidian drept, spre exterior până la peretele medial al orbitei și regiunea intraorbitală și posterior până la sinusul sfenoidian și baza craniului. Leziunea a prezentat o captare crescută a fluorodeoxiglucozei (FDG) cu un SUVmax de 20. Îngroșarea mucoasei a fost observată în etmoidul stâng și sinusul superior, cu metabolism normal de FDG.

Pacientul a suferit anterior R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT și radioterapie locală, cu progresia bolii observată. Datorită rezistenței la chimioterapie și implicării extinse a mai multor organe (inclusiv plămâni, ficat, splină și oase), pacientul a fost diagnosticat cu DLBCL primar refractar. Boala a progresat rapid cu invazivitate ridicată, niveluri crescute de LDH, un scor modificat al indicelui prognostic internațional (NCCN-IPI) de 5, mutația TP53 și subtipul MCD, întâmpinând recidivă în decurs de 6 luni după transplantul autolog.

În urma terapiei de punte, pacientul a primit pentru scurt timp tratament cu steroizi cu răspuns slab. Tratamentul ulterior a inclus anticorpi monoclonali CD79 combinați cu bendamustină și clorhidrat de mecloretamina, rezultând o reducere semnificativă a nivelurilor de LDH și o contracție vizibilă a tumorii.

După pregătirea cu succes a terapiei CAR-T, pacientul a fost supus chimioterapiei de depleție limfocitară (limfodepleție) cu regimul FC, obținând clearance-ul limfocitelor dorit și leucopenia severă ulterioară. Cu toate acestea, cu trei zile înainte de perfuzia cu CAR-T, pacientul a dezvoltat febră, herpes zoster în regiunea lombară și niveluri crescute de lactat dehidrogenază (LDH) seric până la 25,74 ng/ml, indicând un posibil eveniment advers de tip mixt de infecție activă (AE). ). Având în vedere riscul crescut de perfuzie CAR-T din cauza infecției active, care poate duce la rezultate fatale, pacientul a primit antibiotice cu spectru larg care acoperă diferiți agenți patogeni.

În urma perfuziei CAR-T, pacientul a dezvoltat febră mare în ziua perfuziei, progresând spre dispnee, hemoptizie și agravarea simptomelor pulmonare în ziua a treia. Angiografia CT venoasă pulmonară în ziua a cincea a evidențiat opacități dispersate din sticlă șlefuită și modificări interstițiale, confirmând hemoragia pulmonară. În ciuda evitării inițiale a steroizilor din cauza potențialului suprimare a CAR-T și a tratamentului de susținere axat pe managementul anti-infectiei, starea pacientului a arătat o îmbunătățire limitată.

În ziua a șaptea, a fost detectată o creștere semnificativă a numărului de copii ale genei CAR în sângele periferic, ceea ce a determinat o ajustare a tratamentului cu metilprednisolon în doză mică (40 mg-80 mg). Cinci zile mai târziu, râurile pulmonare bilaterale au scăzut, iar simptomele hemoptiziei au fost controlate în mod semnificativ.

Până în ziua a opta, terapia CAR-T a demonstrat o eficacitate remarcabilă. În doar o lună de tratament cu CAR-T, pacientul a obținut remisiune completă (CR). Examinările ulterioare până în iulie 2023 au confirmat că pacientul a rămas în CR, indicând un răspuns profund la terapia CAR-T și un potențial de vindecare.