Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), subtipo de centro não germinativo, envolvendo cavidade nasal e seios da face-02

Em março de 2021, um paciente do sexo masculino de 52 anos do Nordeste da China apresentou massa nasal descoberta durante um check-up de rotina. Ele apresentou sintomas de congestão nasal, dores de cabeça, visão turva e suores noturnos, sem febre ou perda de peso.

Os exames iniciais revelaram extensa massa de tecidos moles envolvendo a cavidade nasal direita e seios da face, afetando estruturas críticas como órbita, base anterior do crânio, seio esfenoidal e seio etmoidal esquerdo na ressonância magnética. O exame anatomopatológico do seio maxilar direito sugeriu linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), subtipo de centro não germinativo.

A imunohistoquímica (IHQ) indicou alta invasividade com dupla expressão de Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) e CyclinD1 (-), sem RNA pequeno codificado pelo vírus Epstein-Barr detectável (EBER).

A hibridização in situ por fluorescência (FISH) detectou translocações Bcl-6 e c-myc, mas nenhuma translocação do gene Bcl-2. O sequenciamento de próxima geração (NGS) confirmou mutações nos genes MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 e TP53, indicando um linfoma de células B de alto grau com translocações MYC e BCL2 e/ou BCL6.

A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) mostrou massas irregulares de partes moles na cavidade nasal direita e seio superior, de aproximadamente 6,3x3,8cm de tamanho, com bordas indistintas. A lesão estendia-se para cima, para o seio etmoidal direito, para fora, para a parede medial da órbita e região intraorbital, e posteriormente para o seio esfenoidal e base do crânio. A lesão exibiu aumento da captação de fluorodesoxiglicose (FDG) com SUVmax de 20. Observou-se espessamento da mucosa no etmóide esquerdo e seio superior, com metabolismo normal do FDG.

O paciente já havia sido submetido a R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT e radioterapia local, com progressão da doença observada. Devido à resistência à quimioterapia e ao extenso envolvimento de múltiplos órgãos (incluindo pulmões, fígado, baço e ossos), o paciente foi diagnosticado com DLBCL refratário primário. A doença progrediu rapidamente com alta invasividade, níveis elevados de LDH, pontuação de 5 no Índice Prognóstico Internacional modificado (NCCN-IPI), mutação TP53 e subtipo MCD, apresentando recidiva dentro de 6 meses após o transplante autólogo.

Após a terapia de ponte, o paciente recebeu brevemente tratamento com esteróides com resposta fraca. O tratamento posterior incluiu anticorpos monoclonais CD79 combinados com bendamustina e cloridrato de mecloretamina, resultando em uma redução significativa nos níveis de LDH e redução perceptível do tumor.

Após preparação bem-sucedida da terapia CAR-T, o paciente foi submetido à quimioterapia para depleção de linfócitos (linfodepleção) com o regime FC, atingindo a depuração linfocitária pretendida e subsequente leucopenia grave. Entretanto, três dias antes da infusão de CAR-T, o paciente apresentou febre, herpes zoster na região lombar e elevação dos níveis séricos de lactato desidrogenase (LDH) até 25,74ng/ml, indicando possível evento adverso (EA) de infecção ativa do tipo misto. ). Considerando o risco aumentado de infusão de CAR-T devido à infecção ativa, potencialmente levando a resultados fatais, o paciente recebeu antibióticos de amplo espectro cobrindo vários patógenos.

Após a infusão de CAR-T, o paciente desenvolveu febre alta no dia da infusão, progredindo para dispneia, hemoptise e piora dos sintomas pulmonares no terceiro dia. A angiotomografia venosa pulmonar no quinto dia revelou opacidades em vidro fosco dispersas e alterações intersticiais, confirmando hemorragia pulmonar. Apesar da evitação inicial de esteróides devido à potencial supressão do CAR-T e do tratamento de suporte focado no manejo antiinfeccioso, a condição do paciente mostrou melhora limitada.

No sétimo dia, foi detectada uma expansão significativa do número de cópias do gene CAR no sangue periférico, o que levou a um ajuste do tratamento com metilprednisolona em dose baixa (40mg-80mg). Cinco dias depois, os estertores pulmonares bilaterais diminuíram e os sintomas de hemoptise foram notavelmente controlados.

No oitavo dia, a terapia CAR-T demonstrou eficácia notável. Em apenas um mês de tratamento com CAR-T, o paciente alcançou remissão completa (RC). Os exames subsequentes até julho de 2023 confirmaram que o paciente permanecia em RC, indicando uma resposta profunda à terapia CAR-T e potencial de cura.