Remisja u pacjenta z nawrotową chorobą T-ALL z białaczką ośrodkowego układu nerwowego po terapii CAR-T
Ten przypadek dotyczy 16-letniego chłopca z północno-wschodnich Chin, którego przygoda z białaczką była pełna wyzwań, odkąd ponad rok temu zdiagnozowano u niego białaczkę.
8 listopada 2020 roku Dawei (pseudonim) odwiedził lokalny szpital z powodu sztywności twarzy, wysypki i krzywych ust. Zdiagnozowano u niego „ostrą białaczkę limfoblastyczną (typ komórek T)”. Po jednym kursie chemioterapii indukcyjnej wynik MRD (minimalna choroba resztkowa) był ujemny, po czym zastosowano regularną chemioterapię. W tym okresie nakłucie szpiku kostnego, nakłucie lędźwiowe i wstrzyknięcia dooponowe nie wykazały żadnych nieprawidłowości.
W dniu 6 maja 2021 roku wykonano nakłucie lędźwiowe z wstrzyknięciem dooponowym i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) potwierdziło „białaczkę ośrodkowego układu nerwowego”. Następnie przeprowadzono dwa kursy regularnej chemioterapii. 1 czerwca nakłucie lędźwiowe z analizą płynu mózgowo-rdzeniowego wykazało niedojrzałe komórki. Wykonano trzy dodatkowe nakłucia lędźwiowe z wstrzyknięciami dooponowymi, a końcowe badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie wykazało komórek nowotworowych.
7 lipca Dawei doświadczył utraty wzroku w prawym oku, ograniczonej jedynie do percepcji światła. Po jednym cyklu wzmożonej chemioterapii wzrok na prawe oko wrócił do normy.
5 sierpnia jego prawe oko ponownie się pogorszyło, co doprowadziło do całkowitej ślepoty, a lewe oko stało się niewyraźne. Od 10 do 13 sierpnia przeszedł radioterapię całego mózgu i rdzenia kręgowego (TBI), która przywróciła mu wzrok w lewym oku, ale prawe oko pozostało ślepe. 16 sierpnia badanie MRI mózgu wykazało niewielką poprawę w zakresie pogrubienia prawego nerwu wzrokowego i skrzyżowania, z zaobserwowanym wzmocnieniem. W miąższu mózgu nie stwierdzono żadnych nieprawidłowych sygnałów ani wzmocnień.
W tym momencie rodzina przygotowywała się do przeszczepu szpiku kostnego, czekając jedynie na łóżko na oddziale transplantacyjnym. Niestety rutynowe badania przed przeszczepieniem ujawniły problemy, które uniemożliwiły przeszczep.
30 sierpnia wykonano nakłucie szpiku kostnego, w którym ujawniono MRD szpiku kostnego z nieprawidłowymi niedojrzałymi limfocytami T, stanowiącymi 61,1%. Wykonano także nakłucie lędźwiowe z wstrzyknięciem dooponowym, w którym wykazano MRD w płynie mózgowo-rdzeniowym zawierający 127 komórek, z czego 35,4% stanowiły nieprawidłowe niedojrzałe limfocyty T, co wskazuje na całkowity nawrót białaczki.
W dniu 31 sierpnia 2021 roku Dawei wraz z rodziną przybył do szpitala Yanda Lu Daopei i został przyjęty na drugi oddział oddziału hematologii. Wstępne badania krwi wykazały: WBC 132,91×10^9/L; różnica krwi obwodowej (morfologia): 76,0% blastów. Chemioterapię indukcyjną podawano przez jeden kurs.
Po zapoznaniu się z wcześniejszym leczeniem Dawei'a było jasne, że jego T-ALL był oporny na leczenie/nawrót i że komórki nowotworowe naciekały mózg, wpływając na nerw wzrokowy. Zespół medyczny kierowany przez dr Yanga Junfanga z drugiego oddziału hematologii stwierdził, że Dawei spełnia kryteria włączenia do badania klinicznego CD7 CAR-T.
18 września wykonano kolejne badanie: w różnicowaniu krwi obwodowej (morfologia) stwierdzono 11,0% blastów. Tego samego dnia pobrano limfocyty krwi obwodowej do hodowli komórek CD7 CAR-T, co przebiegło sprawnie. Po pobraniu podano chemioterapię w celu przygotowania do immunoterapii komórkami CD7 CAR-T.
Podczas chemioterapii komórki nowotworowe szybko się rozmnażały. 6 października różnica w krwi obwodowej (morfologia) wykazała 54,0% blastów, a schemat chemioterapii został dostosowany w celu zmniejszenia masy guza. 8 października analiza morfologii komórek szpiku kostnego wykazała 30,50% blastów; MRD wykazało, że 17,66% komórek stanowiły złośliwe, niedojrzałe limfocyty T.
9 października dokonano ponownej infuzji komórek CD7 CAR-T. Po ponownej infuzji u pacjenta wystąpiła nawracająca gorączka i ból dziąseł. Pomimo wzmocnionego leczenia przeciwinfekcyjnego gorączka nie była dobrze kontrolowana, chociaż ból dziąseł stopniowo ustępował.
W 11. dniu po reinfuzji liczba blastów we krwi obwodowej wzrosła do 54%; w 12. dniu badanie krwi wykazało wzrost liczby białych krwinek do 16×10^9/l. W 14. dniu po reinfuzji u pacjenta wystąpił ciężki CRS, obejmujący uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia czynności wątroby i nerek, hipoksemię, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i drgawki. Agresywne leczenie objawowe i wspomagające oraz wymiana osocza stopniowo poprawiały funkcję dotkniętych narządów, stabilizując parametry życiowe pacjenta.
W dniu 27 października pacjent miał siłę mięśni w obu kończynach dolnych 0 stopni. 29 października (21 dni po reinfuzji) wynik testu MRD szpiku kostnego dał wynik negatywny.
W stanie całkowitej remisji Dawei przy pomocy pielęgniarek i rodziny wzmocnił funkcję kończyny dolnej, stopniowo odzyskując siłę mięśni do 5 stopni. 22 listopada został przeniesiony na oddział transplantologii w celu przygotowania do allogenicznego przeszczepienia hematopoetycznych komórek macierzystych.
