Ostra białaczka limfoblastyczna (B-ALL)-02

Charakterystyka obudowy:

- 19 maja 2019 r.: Zdiagnozowano ostrą białaczkę limfoblastyczną z komórek B (B-ALL)

- Objawia się licznymi guzami na skórze głowy i powiększeniem węzłów chłonnych

- Rutyna krwi: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, nieprawidłowe limfocyty 4%

- Morfologia szpiku kostnego: 80,2% niedojrzałych limfoblastów (blastów)

- Immunofenotypowanie: 74,19% komórek to złośliwe komórki prekursorowe linii B wykazujące ekspresję CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, częściowo eksprymujące cIgM. Diagnoza: B-ALL (stadium przed B)

- Gen fuzyjny: dodatni MLL-ENL, wynik badania przesiewowego podobny do chromosomu Philadelphia (podobny do Ph) ujemny

- Chromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Chemioterapia według schematu VDLD początkowo osiągała remisję immunologiczną po 1 miesiącu, MLL-ENL ilościowa PCR 0,026%

- Kontynuacja chemioterapii zgodnie z protokołem pediatrycznym, ilościowa PCR 0 MLL-ENL po 4. cyklu. Kontynuowano dalszą chemioterapię.

- marzec 2020: Immunologiczna choroba resztkowa szpiku kostnego 0,35%, ilościowa PCR MLL-ENL 0,53%, wskazująca tendencję do nawrotu. Rodzina odmówiła przeszczepu. Kontynuacja chemioterapii przez 3 cykle.

- lipiec 2020: Kompleksowa wznowa szpiku kostnego.

- 11 listopada 2020: Chemioterapia dooponowa, immunologiczna choroba resztkowa płynu mózgowo-rdzeniowego 66%, zdiagnozowana białaczka ośrodkowego układu nerwowego. Dwukrotnie powtórzona chemioterapia dooponowa, wynik płynu mózgowo-rdzeniowego był ujemny.

- 31 grudnia 2020: Przyjęty do naszego szpitala.

- Rutyna krwi: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Liczba blastów we krwi obwodowej: 69%

- Morfologia szpiku kostnego: 90% niedojrzałych limfoblastów (blastów)

- Immunofenotypowanie: 84,07% komórek wykazuje ekspresję CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, częściowo wyraża CD24, CD15dim, co wskazuje na złośliwe niedojrzałe limfoblasty B.

- Gen fuzyjny: pozytywny gen fuzyjny MLL-ENL, ilościowa PCR 44,419%

- Mutacja genetyczna: pozytywna mutacja KMT2D (pochodzenie zarodkowe)

- Kariotyp chromosomu: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Rozsiany wzrost metaboliczny w całej jamie szkieletowej i szpiku kostnym, duże podejrzenie wznowy białaczki; splenomegalia ze zwiększonym metabolizmem, prawdopodobnie z białaczką.

- Wykonano jednorazowo nakłucie lędźwiowe i chemioterapię dokanałową, w badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego nie stwierdzono nieprawidłowości.

Leczenie:

- Dwa tygodnie chemioterapii VLP, 18 stycznia poziom blastów we krwi obwodowej 5%.

- 25 stycznia: Liczba blastów we krwi obwodowej w 91%, leczona chemioterapią CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 lutego: wybuchy krwi obwodowej 22%.

- 4 lutego: Pobranie 50 ml autologicznej krwi obwodowej do hodowli komórek CD19-CART.

- MTX 1g, chemioterapia FC (Flu 15mg dziennie x 3 dni, CTX 0,12g dziennie x 3 dni).

- 13 lutego (przed infuzją): Morfologia szpiku kostnego wskazuje na 87,5% blastów, cytometria przepływowa wykazuje 79,4% złośliwych blastów.

- Analiza ilościowa genu fuzyjnego MLL-ENL: 42,639%.

- 14 lutego: Infuzja komórek CART w dawce 5 x 10^5/kg.

- Działania niepożądane związane z CAR-T: CRS stopnia 1 (gorączka), brak neurotoksyczności.

- Dzień 20 po infuzji: Rozmaz krwi wykazuje proliferację guza, odsetek komórek CART 0,07%.

- Nieskuteczna terapia komórkowa CART.

- 8 marca 2021 r.: Rutyna krwi: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Wybuchy krwi obwodowej: 83%. Pobrano 60 ml autologicznej krwi obwodowej do hodowli komórek CD19/CD22 w podwójnym CART.

- Leczenie cytarabiną i deksametazonem w celu kontrolowania masy nowotworu.

- 18 marca: chemioterapia FC (Flu 15 mg dziennie x 3 dni, CTX 0,12 g dziennie x 3 dni).

- 22 marca (przed infuzją): Rutyna krwi: WBC 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Morfologia krwi obwodowej: 6% blastów.

- Morfologia szpiku kostnego: 91% blastów. Pozostałość w szpiku kostnym: 88,61% komórek wykazujących ekspresję CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, co wskazuje na złośliwe niedojrzałe limfoblasty B.

- Analiza ilościowa genu fuzyjnego MLL-ENL: 62,894%.

- Analiza kariotypu chromosomu: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), dodaj(14)(q34).

- 23 marca: Infuzja komórek CART w dawce 3 x 10^5/kg.

- 26 marca i później: Utrzymująca się wysoka gorączka, a następnie rozwijający się obrzęk ogólnoustrojowy.

- 29 marca: Morfologia krwi obwodowej: 92% blastów; podwyższone transaminazy i bilirubina.

- 2 kwietnia: Początek napadów, leczenie diazepamem.

- 2 kwietnia (dzień 10): Rozpoczęto leczenie metyloprednizolonem przez 3 dni.

- Reakcja CRS: stopień 3, CRES: stopień 3.

- 8 kwietnia (dzień 16): Ocena szpiku kostnego wykazuje całkowitą remisję morfologiczną, cytometria przepływowa ujemna w kierunku złośliwych blastów; Analiza ilościowa genu fuzyjnego MLL-ENL: 0.