Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), subtype van het niet-germinale centrum, waarbij de neusholte en sinussen betrokken zijn-02

In maart 2021 kreeg een 52-jarige mannelijke patiënt uit Noordoost-China een neusmassa ontdekt tijdens een routinecontrole. Hij ervoer symptomen van verstopte neus, hoofdpijn, wazig zien en nachtelijk zweten, zonder koorts of gewichtsverlies.

Uit de eerste onderzoeken bleek dat er sprake was van een uitgebreide massa van zacht weefsel waarbij de rechter neusholte en de sinussen betrokken waren, waardoor kritische structuren zoals de baan, de voorste schedelbasis, de sinus sfenoïd en de linker ethmoïd sinus werden aangetast op MRI. Pathologisch onderzoek van de rechter maxillaire sinus duidde op diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), een niet-germinaal centrum-subtype.

Immunohistochemie (IHC) duidde op een hoge invasiviteit met dubbele expressie van Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) en CyclinD1 (-), zonder detecteerbaar door het Epstein-Barr-virus gecodeerd klein RNA (EBER).

Fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) detecteerde Bcl-6- en c-myc-translocaties, maar geen Bcl-2-gentranslocatie. Next-generation sequencing (NGS) bevestigde mutaties in MYD88-, CD79B-, IGH-MYC-, BAP1- en TP53-genen, wat wijst op een hooggradig B-cellymfoom met MYC- en BCL2- en/of BCL6-translocaties.

Positronemissietomografie-computertomografie (PET-CT) toonde onregelmatige massa's van zacht weefsel in de rechter neusholte en de superieure sinus, ongeveer 6,3 x 3,8 cm groot, met onduidelijke randen. De laesie strekte zich naar boven uit in de rechter zeefbeensinus, naar buiten naar de mediale wand van de baan en het intra-orbitale gebied, en naar achteren naar de sinus sfenoïd en de schedelbasis. De laesie vertoonde een verhoogde opname van fluordeoxyglucose (FDG) met een SUVmax van 20. Mucosale verdikking werd opgemerkt in de linker ethmoid en superieure sinus, met een normaal FDG-metabolisme.

De patiënt had eerder R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT en lokale radiotherapie ondergaan, waarbij ziekteprogressie werd waargenomen. Vanwege chemotherapieresistentie en uitgebreide betrokkenheid van meerdere organen (waaronder longen, lever, milt en botten), werd bij de patiënt de diagnose primaire refractaire DLBCL gesteld. De ziekte vorderde snel met een hoge invasiviteit, verhoogde LDH-niveaus, een aangepaste International Prognostic Index (NCCN-IPI)-score van 5, TP53-mutatie en MCD-subtype, en ervoer een terugval binnen 6 maanden na autologe transplantatie.

Na overbruggingstherapie kreeg de patiënt een korte behandeling met steroïden, maar de respons was slecht. Een latere behandeling omvatte monoklonale antilichamen tegen CD79 gecombineerd met bendamustine en mechloorethaminehydrochloride, resulterend in een significante verlaging van de LDH-waarden en merkbare krimp van de tumor.

Na een succesvolle voorbereiding van de CAR-T-therapie onderging de patiënt chemotherapie met lymfocytendepletie (lymfodepletie) volgens het FC-regime, waardoor de beoogde klaring van lymfocyten werd bereikt en de daaropvolgende ernstige leukopenie. Drie dagen vóór de CAR-T-infusie ontwikkelde de patiënt echter koorts, herpes zoster in de lumbale regio en verhoogde serumlactaatdehydrogenase (LDH)-waarden tot 25,74 ng/ml, wat wijst op een mogelijk gemengd type actieve infectie-bijwerking (AE). ). Gezien het verhoogde risico op CAR-T-infusie als gevolg van actieve infectie, die mogelijk tot fatale gevolgen kan leiden, ontving de patiënt breedspectrumantibiotica die verschillende pathogenen bestrijken.

Na CAR-T-infusie ontwikkelde de patiënt hoge koorts op de dag van de infusie, die op dag drie overging in kortademigheid, bloedspuwing en verergering van de longsymptomen. Pulmonale veneuze CT-angiografie op dag vijf onthulde verspreide matglasopaciteiten en interstitiële veranderingen, wat een longbloeding bevestigde. Ondanks aanvankelijke vermijding van steroïden vanwege mogelijke CAR-T-suppressie, en ondersteunende behandeling gericht op anti-infectiemanagement, vertoonde de toestand van de patiënt een beperkte verbetering.

Op dag zeven werd een significante uitbreiding van het aantal CAR-genkopieën gedetecteerd in het perifere bloed, wat aanleiding gaf tot een aanpassing van de behandeling met een lage dosis methylprednisolon (40 mg-80 mg). Vijf dagen later namen de bilaterale longblaasjes af en waren de symptomen van bloedspuwing opmerkelijk onder controle.

Op dag acht vertoonde CAR-T-therapie een opmerkelijke werkzaamheid. Binnen slechts één maand na CAR-T-behandeling bereikte de patiënt volledige remissie (CR). Daaropvolgende onderzoeken tot juli 2023 bevestigden dat de patiënt in CR bleef, wat wijst op een diepe respons op CAR-T-therapie en potentieel op genezing.