Remissie van een recidiverende T-ALL-patiënt met leukemie van het centrale zenuwstelsel na CAR-T-therapie
In deze zaak gaat het om een 16-jarige jongen uit Noordoost-China, wiens reis met leukemie sinds zijn diagnose ruim een jaar geleden vol uitdagingen is geweest.
Op 8 november 2020 bezocht Dawei (een pseudoniem) een plaatselijk ziekenhuis vanwege gezichtsstijfheid, huiduitslag en een scheve mond. Bij hem werd de diagnose "acute lymfatische leukemie (T-celtype)" gesteld. Na één inductiechemotherapiekuur was MRD (minimale residuele ziekte) negatief, gevolgd door reguliere chemotherapie. Gedurende deze periode vertoonden beenmergpunctie, lumbaalpunctie en intrathecale injecties geen afwijkingen.
Op 6 mei 2021 werd een lumbaalpunctie met intrathecale injectie uitgevoerd en analyse van het hersenvocht (CSF) bevestigde "leukemie van het centrale zenuwstelsel". Dit werd gevolgd door twee kuren met reguliere chemotherapie. Op 1 juni toonde een lumbaalpunctie met CSF-analyse onrijpe cellen aan. Er werden drie extra lumbale puncties met intrathecale injecties toegediend, waarbij de laatste CSF-test geen tumorcellen aantoonde.
Op 7 juli ervoer Dawei verlies van gezichtsvermogen in zijn rechteroog, beperkt tot alleen lichtwaarneming. Na een intensieve chemokuur werd het zicht in zijn rechteroog weer normaal.
Op 5 augustus verslechterde zijn rechteroogzicht opnieuw, wat leidde tot volledige blindheid, en zijn linkeroog werd wazig. Van 10 tot 13 augustus onderging hij radiotherapie van de hele hersenen en het ruggenmerg (TBI), waardoor het gezichtsvermogen in zijn linkeroog herstelde, maar het rechteroog bleef blind. Op 16 augustus vertoonde een MRI-scan van de hersenen een lichte verbetering in de verdikking van de rechter oogzenuw en het chiasma, waarbij een verbetering werd waargenomen. Er werden geen abnormale signalen of verbeteringen gevonden in het hersenparenchym.
Op dat moment had het gezin zich voorbereid op een beenmergtransplantatie, in afwachting van alleen een bed op de transplantatieafdeling. Helaas brachten routinematige onderzoeken voorafgaand aan de transplantatie problemen aan het licht die de transplantatie onmogelijk maakten.
Op 30 augustus werd een beenmergpunctie uitgevoerd, waarbij beenmerg-MRD aan het licht kwam met abnormale onrijpe T-lymfocyten, goed voor 61,1%. Er werd ook een lumbale punctie met intrathecale injectie uitgevoerd, waaruit bleek dat CSF MRD met in totaal 127 cellen bestond, waarvan 35,4% abnormale onrijpe T-lymfocyten uitmaakten, wat wijst op een volledig terugval van leukemie.
Op 31 augustus 2021 arriveerden Dawei en zijn gezin in het Yanda Lu Daopei Ziekenhuis en werden opgenomen op de tweede afdeling van de afdeling hematologie. Uit bloedonderzoek bij opname bleek: WBC 132,91×10^9/L; differentieel in perifeer bloed (morfologie): 76,0% blasten. Inductiechemotherapie werd gedurende één kuur toegediend.
Na beoordeling van Dawei's eerdere behandeling was het duidelijk dat zijn T-ALL ongevoelig was/recidiveerde en dat tumorcellen de hersenen waren geïnfiltreerd, waardoor de oogzenuw werd aangetast. Het medische team onder leiding van Dr. Yang Junfang op de tweede afdeling hematologie stelde vast dat Dawei voldeed aan de criteria voor deelname aan de klinische CD7 CAR-T-studie.
Op 18 september werd nog een onderzoek uitgevoerd: het perifere bloedverschil (morfologie) vertoonde 11,0% blasten. Perifere bloedlymfocyten werden op dezelfde dag verzameld voor CD7 CAR-T-celkweek en het proces verliep soepel. Na verzameling werd chemotherapie toegediend ter voorbereiding op CD7 CAR-T-celimmunotherapie.
Tijdens chemotherapie prolifereerden de tumorcellen snel. Op 6 oktober vertoonde het perifere bloedverschil (morfologie) 54,0% blasten en werd het chemotherapieregime aangepast om de tumorlast te verminderen. Op 8 oktober toonde een analyse van de beenmergcelmorfologie 30,50% blasten aan; MRD gaf aan dat 17,66% van de cellen kwaadaardige onrijpe T-lymfocyten waren.
Op 9 oktober werden CD7 CAR-T-cellen opnieuw geïnfundeerd. Na de herinfusie kreeg de patiënt last van terugkerende koorts en tandvleespijn. Ondanks verbeterde anti-infectiebehandeling was de koorts niet goed onder controle, hoewel de tandvleespijn geleidelijk afnam.
Op de elfde dag na de re-infusie namen de perifere bloedstoten toe tot 54%; op de 12e dag toonde een bloedtest aan dat de witte bloedcellen stegen tot 16×10^9/L. Op de 14e dag na de re-infusie ontwikkelde de patiënt ernstige CRS, waaronder myocardbeschadiging, lever- en nierdisfunctie, hypoxemie, lagere gastro-intestinale bloedingen en convulsies. Agressieve symptomatische en ondersteunende behandelingen, samen met plasma-uitwisseling, verbeterden geleidelijk de functie van de aangetaste organen, waardoor de vitale functies van de patiënt werden gestabiliseerd.
Op 27 oktober had de patiënt een spierkracht van nul graden in beide onderste ledematen. Op 29 oktober (21 dagen na de re-infusie) werd een MRD-test in het beenmerg negatief.
In een staat van volledige remissie versterkte Dawei de functie van zijn onderste ledematen met de hulp van verpleegsters en familie, waarbij hij geleidelijk de spierkracht herstelde tot 5 graden. Op 22 november werd hij overgebracht naar de transplantatieafdeling om zich voor te bereiden op een allogene hematopoietische stamceltransplantatie.
