Acute lymfoblastische leukemie (B-ALL)-02

Kenmerken behuizing:

- 19 mei 2019: Gediagnosticeerd met acute B-cel lymfatische leukemie (B-ALL)

- Gepresenteerd met meerdere hoofdhuidmassa's en lymfadenopathie

- Bloedroutine: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, abnormale lymfocyten 4%

- Beenmergmorfologie: 80,2% onrijpe lymfoblasten (blasten)

- Immunofenotypering: 74,19% van de cellen zijn kwaadaardige voorlopercellen van de B-lijn die CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR tot expressie brengen en gedeeltelijk cIgM tot expressie brengen. Diagnose: B-ALL (Pre-B-fase)

- Fusiegen: MLL-ENL-positief, Philadelphia-chromosoomachtig (Ph-achtig) schermnegatief

- Chromosoom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-chemotherapie bereikte aanvankelijk immunologische remissie na 1 maand, MLL-ENL kwantitatieve PCR 0,026%

- Voortgezette chemotherapie volgens pediatrisch protocol, MLL-ENL kwantitatieve PCR 0 na de 4e cyclus. Verdere chemotherapie werd voortgezet.

- Maart 2020: immunologische restziekte in het beenmerg 0,35%, MLL-ENL kwantitatieve PCR 0,53%, wat wijst op een trend richting terugval. Familie weigerde transplantatie. Voortgezette chemotherapie gedurende 3 cycli.

- Juli 2020: Het beenmerg is volledig teruggevallen.

- 11 november 2020: Intrathecale chemotherapie, immunologische restziekte van het CSF 66%, gediagnosticeerd met leukemie van het centrale zenuwstelsel. Intrathecale chemotherapie tweemaal herhaald, CSF werd negatief.

- 31 december 2020: opgenomen in ons ziekenhuis.

- Bloedroutine: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Aantal perifere bloedstoten: 69%

- Beenmergmorfologie: 90% onrijpe lymfoblasten (blasten)

- Immunofenotypering: 84,07% van de cellen brengt CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123 tot expressie, brengt gedeeltelijk CD24 en CD15dim tot expressie, wat wijst op kwaadaardige onrijpe B-lymfoblasten.

- Fusiegen: MLL-ENL-fusiegen positief, kwantitatieve PCR 44,419%

- Genetische mutatie: KMT2D-mutatie positief (kiembaanoorsprong)

- Chromosoomkaryotype: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Diffuse metabolische toename in de gehele skelet- en beenmergholte, hoge verdenking op herhaling van leukemie; splenomegalie met verhoogd metabolisme, waarschijnlijk met leukemie.

- Eenmaal lumbaalpunctie en intrathecale chemotherapie uitgevoerd, geen afwijkingen gevonden in CSV-gerelateerde tests.

Behandeling:

- Twee weken VLP-chemotherapie, perifere bloedblasten 5% op 18 januari.

- 25 januari: Perifere bloedstoten 91%, behandeld met CTX, Ara-C, 6-MP chemotherapie.

- 3 februari: Perifere bloedstoten 22%.

- 4 februari: Afname van 50 ml autoloog perifeer bloed voor CD19-CART-celcultuur.

- MTX 1 g, FC-chemotherapie (griep 15 mg per dag x 3 dagen, CTX 0,12 g per dag x 3 dagen).

- 13 februari (pre-infusie): de beenmergmorfologie toont 87,5% blasten, flowcytometrie toont 79,4% kwaadaardige blasten.

- Kwantitatieve analyse van MLL-ENL-fusiegenen: 42,639%.

- 14 februari: Infusie van CART-cellen in een dosis van 5 x 10^5/kg.

- CAR-T-gerelateerde bijwerkingen: Graad 1 CRS (koorts), geen neurotoxiciteit.

- Dag 20 na infusie: Bloeduitstrijkje toont tumorproliferatie, CART-celaandeel 0,07%.

- Ineffectieve CART-celtherapie.

- 8 maart 2021: Bloedroutine: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Perifere bloedstoten: 83%. Autoloog perifeer bloed verzameld 60 ml voor CD19/CD22 dubbele CART-celcultuur.

- Behandeld met cytarabine en dexamethason om de tumorlast onder controle te houden.

- 18 maart: FC-chemotherapie (griep 15 mg per dag x 3 dagen, CTX 0,12 g per dag x 3 dagen).

- 22 maart (pre-infusie): Bloedroutine: WBC 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Perifere bloedmorfologie: 6% ontploffingen.

- Beenmergmorfologie: 91% ontploffingen. Residu in beenmerg: 88,61% cellen die CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22 tot expressie brengen, wat wijst op kwaadaardige onrijpe B-lymfoblasten.

- Kwantitatieve analyse van MLL-ENL-fusiegenen: 62,894%.

- Analyse van chromosoomkaryotype: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), voeg(14)(q34) toe.

- 23 maart: Infusie van CART-cellen in een dosis van 3 x 10^5/kg.

- Vanaf 26 maart: Aanhoudende hoge koorts en vervolgens systemisch oedeem.

- 29 maart: Perifere bloedmorfologie: 92% ontploffingen; verhoogde transaminasen en bilirubine.

- 2 april: begin van de aanvallen, behandeld met diazepam.

- 2 april (dag 10): Gestart met een behandeling met methylprednisolon gedurende 3 dagen.

- CRS-reactie: Graad 3, CRES: Graad 3.

- 8 april (dag 16): beenmergevaluatie toont volledige morfologische remissie, flowcytometrie negatief voor kwaadaardige ontploffingen; Kwantitatieve analyse van MLL-ENL-fusiegenen: 0.