ഡിഫ്യൂസ് ലാർജ് ബി-സെൽ ലിംഫോമ (DLBCL), നോൺ-ജെർമിനൽ സെൻ്റർ സബ്ടൈപ്പ്, നാസൽ അറയും സൈനസുകളും ഉൾപ്പെടുന്നു-02

2021 മാർച്ചിൽ, നോർത്ത് ഈസ്റ്റ് ചൈനയിൽ നിന്നുള്ള 52 വയസ്സുള്ള ഒരു പുരുഷ രോഗി, പതിവ് പരിശോധനയ്ക്കിടെ കണ്ടെത്തിയ മൂക്കിൻ്റെ പിണ്ഡം അവതരിപ്പിച്ചു. മൂക്കിലെ തിരക്ക്, തലവേദന, കാഴ്ച മങ്ങൽ, രാത്രി വിയർപ്പ് എന്നിവയുടെ ലക്ഷണങ്ങൾ അദ്ദേഹത്തിന് പനിയും ഭാരക്കുറവും അനുഭവപ്പെട്ടു.

പ്രാഥമിക പരിശോധനയിൽ വലത് നാസൽ അറയും സൈനസുകളും ഉൾപ്പെടുന്ന വിപുലമായ മൃദുവായ ടിഷ്യു പിണ്ഡം കണ്ടെത്തി, ഇത് ഭ്രമണപഥം, മുൻ തലയോട്ടി അടിത്തറ, സ്ഫെനോയിഡ് സൈനസ്, എംആർഐയിലെ ഇടത് എത്മോയിഡ് സൈനസ് തുടങ്ങിയ നിർണായക ഘടനകളെ ബാധിക്കുന്നു. വലത് മാക്സില്ലറി സൈനസിൻ്റെ പാത്തോളജിക്കൽ പരിശോധന വലിയ ബി-സെൽ ലിംഫോമ (DLBCL), നോൺ-ജെർമിനൽ സെൻ്റർ സബ്ടൈപ്പ് ഡിഫ്യൂസ് നിർദ്ദേശിച്ചു.

Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) എന്നിവയുടെ ഇരട്ട പ്രകടനത്തോടെ ഇമ്മ്യൂണോഹിസ്റ്റോകെമിസ്ട്രി (IHC) ഉയർന്ന ആക്രമണാത്മകത സൂചിപ്പിച്ചു. , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), CyclinD1 (-), എന്നിവ കണ്ടെത്താനാകാത്ത Epstein-Barr വൈറസ്-എൻകോഡുചെയ്‌ത ചെറിയ RNA (EBER).

ഫ്ലൂറസെൻസ് ഇൻ സിറ്റു ഹൈബ്രിഡൈസേഷൻ (ഫിഷ്) Bcl-6, c-myc ട്രാൻസ്‌ലോക്കേഷനുകൾ കണ്ടെത്തി, പക്ഷേ Bcl-2 ജീൻ ട്രാൻസ്‌ലോക്കേഷൻ ഇല്ല. അടുത്ത തലമുറ സീക്വൻസിംഗ് (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, TP53 ജീനുകളിലെ മ്യൂട്ടേഷനുകൾ സ്ഥിരീകരിച്ചു, ഇത് MYC, BCL2 കൂടാതെ/അല്ലെങ്കിൽ BCL6 ട്രാൻസ്‌ലോക്കേഷനുകൾക്കൊപ്പം ഉയർന്ന ഗ്രേഡ് ബി-സെൽ ലിംഫോമയെ സൂചിപ്പിക്കുന്നു.

പോസിട്രോൺ എമിഷൻ ടോമോഗ്രഫി-കംപ്യൂട്ടഡ് ടോമോഗ്രഫി (പിഇടി-സിടി) വലത് നാസൽ അറയിലും മുകളിലെ സൈനസിലും ക്രമരഹിതമായ മൃദുവായ ടിഷ്യൂ പിണ്ഡം ചിത്രീകരിച്ചിരിക്കുന്നു, ഏകദേശം 6.3x3.8 സെൻ്റീമീറ്റർ വലിപ്പവും അവ്യക്തമായ അതിരുകളുമുണ്ട്. നിഖേദ് മുകളിലേക്ക് വലത് എത്‌മോയിഡ് സൈനസിലേക്കും പുറത്തേക്ക് ഭ്രമണപഥത്തിൻ്റെയും ഇൻട്രാർബിറ്റൽ മേഖലയുടെയും മധ്യഭാഗത്തെ ഭിത്തിയിലേക്കും പിന്നിൽ സ്‌ഫെനോയിഡ് സൈനസിലേക്കും തലയോട്ടിയുടെ അടിത്തറയിലേക്കും വ്യാപിച്ചു. 20 എസ്‌യുവി മാക്‌സ് ഉപയോഗിച്ച് ഫ്‌ളൂറോഡിയോക്‌സിഗ്ലൂക്കോസ് (എഫ്‌ഡിജി) വർധിച്ചതായി നിഖേദ് പ്രകടമാക്കി. സാധാരണ എഫ്‌ഡിജി മെറ്റബോളിസത്തിനൊപ്പം ഇടത് എത്‌മോയ്‌ഡിലും ഉയർന്ന സൈനസിലും മ്യൂക്കോസൽ കട്ടികൂടുന്നത് ശ്രദ്ധയിൽപ്പെട്ടു.

രോഗി മുമ്പ് R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT, പ്രാദേശിക റേഡിയോ തെറാപ്പി എന്നിവയ്ക്ക് വിധേയനായിരുന്നു, രോഗത്തിൻ്റെ പുരോഗതി നിരീക്ഷിക്കപ്പെട്ടു. കീമോതെറാപ്പി പ്രതിരോധവും വിപുലമായ മൾട്ടി-ഓർഗൻ പങ്കാളിത്തവും (ശ്വാസകോശം, കരൾ, പ്ലീഹ, അസ്ഥികൾ എന്നിവയുൾപ്പെടെ) കാരണം, രോഗിക്ക് പ്രാഥമിക റിഫ്രാക്റ്ററി ഡിഎൽബിസിഎൽ രോഗനിർണയം നടത്തി. ഉയർന്ന ആക്രമണാത്മകത, ഉയർന്ന എൽഡിഎച്ച് അളവ്, പരിഷ്‌ക്കരിച്ച ഇൻ്റർനാഷണൽ പ്രോഗ്‌നോസ്റ്റിക് ഇൻഡക്‌സ് (NCCN-IPI) സ്‌കോർ 5, TP53 മ്യൂട്ടേഷൻ, MCD സബ്‌ടൈപ്പ് എന്നിവയിലൂടെ രോഗം അതിവേഗം പുരോഗമിച്ചു.

ബ്രിഡ്ജിംഗ് തെറാപ്പിക്ക് ശേഷം, രോഗിക്ക് മോശമായ പ്രതികരണത്തോടെ സ്റ്റിറോയിഡ് ചികിത്സ ഹ്രസ്വമായി ലഭിച്ചു. പിന്നീടുള്ള ചികിത്സയിൽ സിഡി 79 മോണോക്ലോണൽ ആൻ്റിബോഡികൾ ബെൻഡമുസ്റ്റിൻ, മെക്ലോറെതമൈൻ ഹൈഡ്രോക്ലോറൈഡ് എന്നിവയുമായി സംയോജിപ്പിച്ചു, ഇത് എൽഡിഎച്ച് അളവിൽ ഗണ്യമായ കുറവുണ്ടാക്കുകയും ട്യൂമർ ചുരുങ്ങുകയും ചെയ്തു.

CAR-T തെറാപ്പി വിജയകരമായി തയ്യാറാക്കിയതിന് ശേഷം, രോഗി എഫ്‌സി ചിട്ടയോടുകൂടിയ ലിംഫോസൈറ്റ് ഡിപ്ലിഷൻ (ലിംഫോഡെപ്ലിഷൻ) കീമോതെറാപ്പിക്ക് വിധേയനായി, ഉദ്ദേശിച്ച ലിംഫോസൈറ്റ് ക്ലിയറൻസും തുടർന്നുള്ള കഠിനമായ ല്യൂക്കോപീനിയയും നേടി. എന്നിരുന്നാലും, CAR-T ഇൻഫ്യൂഷന് മൂന്ന് ദിവസം മുമ്പ്, രോഗിക്ക് പനി, അരക്കെട്ടിലെ ഹെർപ്പസ് സോസ്റ്റർ, സെറം ലാക്റ്റേറ്റ് ഡീഹൈഡ്രജനേസ് (LDH) അളവ് 25.74ng/ml വരെ ഉയർന്നു, ഇത് സാധ്യമായ മിക്സഡ്-ടൈപ്പ് ആക്റ്റീവ് അണുബാധയെ സൂചിപ്പിക്കുന്നു (AE). ). സജീവമായ അണുബാധ മൂലം CAR-T ഇൻഫ്യൂഷൻ്റെ വർദ്ധിച്ച അപകടസാധ്യത കണക്കിലെടുത്ത്, മാരകമായ ഫലങ്ങളിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാം, രോഗിക്ക് വിവിധ രോഗകാരികളെ ഉൾക്കൊള്ളുന്ന ബ്രോഡ്-സ്പെക്ട്രം ആൻറിബയോട്ടിക്കുകൾ ലഭിച്ചു.

CAR-T ഇൻഫ്യൂഷനെത്തുടർന്ന്, ഇൻഫ്യൂഷൻ ദിവസം രോഗിക്ക് ഉയർന്ന പനി ഉണ്ടായി, ശ്വാസതടസ്സം, ഹീമോപ്റ്റിസിസ്, മൂന്നാം ദിവസം കൊണ്ട് ശ്വാസകോശ ലക്ഷണങ്ങൾ വഷളായി. അഞ്ചാം ദിവസം പൾമണറി വെനസ് സിടി ആൻജിയോഗ്രാഫി ചിതറിക്കിടക്കുന്ന ഗ്രൗണ്ട്-ഗ്ലാസ് അതാര്യതയും ഇൻ്റർസ്റ്റീഷ്യൽ മാറ്റങ്ങളും വെളിപ്പെടുത്തി, ശ്വാസകോശത്തിലെ രക്തസ്രാവം സ്ഥിരീകരിച്ചു. സാധ്യമായ CAR-T അടിച്ചമർത്തൽ കാരണം സ്റ്റിറോയിഡുകൾ പ്രാഥമികമായി ഒഴിവാക്കുകയും, അണുബാധ വിരുദ്ധ മാനേജ്മെൻ്റിൽ ശ്രദ്ധ കേന്ദ്രീകരിച്ചുള്ള പിന്തുണാ ചികിത്സയും ഉണ്ടായിരുന്നിട്ടും, രോഗിയുടെ അവസ്ഥ പരിമിതമായ പുരോഗതി കാണിച്ചു.

ഏഴാം ദിവസം, പെരിഫറൽ രക്തത്തിൽ കാര്യമായ CAR ജീൻ കോപ്പി നമ്പർ വിപുലീകരണം കണ്ടെത്തി, കുറഞ്ഞ ഡോസ് മെഥൈൽപ്രെഡ്നിസോലോൺ (40mg-80mg) ഉപയോഗിച്ച് ചികിത്സ ക്രമീകരിക്കാൻ പ്രേരിപ്പിച്ചു. അഞ്ച് ദിവസത്തിന് ശേഷം, ഉഭയകക്ഷി ശ്വാസകോശത്തിൻ്റെ തോത് കുറഞ്ഞു, ഹീമോപ്റ്റിസിസ് ലക്ഷണങ്ങൾ ശ്രദ്ധേയമായി നിയന്ത്രിക്കപ്പെട്ടു.

എട്ടാം ദിവസം, CAR-T തെറാപ്പി ശ്രദ്ധേയമായ ഫലപ്രാപ്തി പ്രകടമാക്കി. CAR-T ചികിത്സയുടെ ഒരു മാസത്തിനുള്ളിൽ, രോഗിക്ക് പൂർണ്ണമായ ആശ്വാസം (CR) ലഭിച്ചു. 2023 ജൂലൈ വരെയുള്ള തുടർന്നുള്ള പരിശോധനകൾ, CAR-T തെറാപ്പിയോടുള്ള ആഴത്തിലുള്ള പ്രതികരണത്തെയും രോഗശമനത്തിനുള്ള സാധ്യതയെയും സൂചിപ്പിക്കുന്ന രോഗി CR-ൽ തുടരുന്നതായി സ്ഥിരീകരിച്ചു.