Дифузен голем Б-клеточен лимфом (DLBCL), подтип на негерминален центар, кој ги вклучува носната празнина и синусите-02

Во март 2021 година, на 52-годишен машки пациент од североисточна Кина му се јави назална маса откриена за време на рутински преглед. Доживеал симптоми на назална конгестија, главоболки, заматен вид и ноќно потење, без треска или губење на тежината.

Првичните прегледи открија обемна маса на меките ткива која ги вклучува десната носна празнина и синусите, што влијае на критичните структури како што се орбитата, предната основа на черепот, сфеноидниот синус и левиот етмоиден синус на МНР. Патолошкиот преглед на десниот максиларен синус сугерира дифузен голем Б-клеточен лимфом (DLBCL), подтип на негерминален центар.

Имунохистохемијата (IHC) покажа висока инвазивност со двојна експресија на Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) и CyclinD1 (-), без забележлива мала РНК кодирана од вирусот Epstein-Barr (EBER).

Флуоресценција in situ хибридизација (FISH) откри транслокации на Bcl-6 и c-myc, но не и транслокација на генот Bcl-2. Секвенционирањето на следната генерација (NGS) потврди мутации во гените MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 и TP53, што укажува на висококвалитетен Б-клеточен лимфом со транслокации на MYC и BCL2 и/или BCL6.

Компјутеризирана томографија со позитронска емисиона томографија (ПЕТ-КТ) прикажа неправилни маси на меките ткива во десната носна празнина и горниот синус, приближно 6,3x3,8 cm во големина, со нејасни граници. Лезијата се проширила нагоре во десниот етмоиден синус, однадвор кон медијалниот ѕид на орбитата и интраорбиталниот регион, и постериорно до сфеноидниот синус и основата на черепот. Лезијата покажа зголемено навлегување на флуородеоксигликоза (FDG) со SUVmax од 20. Забележано е задебелување на мукозата во левиот етмоиден и горниот синус, со нормален метаболизам на FDG.

Пациентот претходно бил подложен на R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT и локална радиотерапија, со забележана прогресија на болеста. Поради отпорност на хемотерапија и екстензивна зафатеност на повеќе органи (вклучувајќи бели дробови, црн дроб, слезина и коски), на пациентот му беше дијагностициран примарен рефракторен DLBCL. Болеста напредуваше брзо со висока инвазивност, покачени нивоа на LDH, модифициран Меѓународен прогностички индекс (NCCN-IPI) оценка од 5, TP53 мутација и MCD подтип, доживувајќи релапс во рок од 6 месеци по автологната трансплантација.

По терапијата за премостување, пациентот накратко доби стероиден третман со слаб одговор. Подоцнежниот третман вклучуваше моноклонални антитела CD79 во комбинација со бендамустин и мехлоретамин хидрохлорид, што резултираше со значително намалување на нивоата на LDH и забележително намалување на туморот.

По успешна подготовка на CAR-T терапијата, пациентот беше подложен на хемотерапија со деплеција на лимфоцити (лимфодеплеција) со FC режим, постигнувајќи го планираниот клиренс на лимфоцитите и последователната тешка леукопенија. Сепак, три дена пред инфузијата CAR-T, пациентот разви треска, херпес зостер во лумбалниот регион и покачени нивоа на серумска лактат дехидрогеназа (LDH) до 25,74 ng/ml, што укажува на можен несакан настан од мешан тип на активна инфекција (AE ). Со оглед на зголемениот ризик од CAR-T инфузија поради активна инфекција, која потенцијално води до фатални исходи, пациентот добил антибиотици со широк спектар кои покриваат различни патогени.

По CAR-T инфузијата, пациентот развил висока температура на денот на инфузијата, напредувајќи во диспнеа, хемоптиза и влошување на белодробните симптоми до третиот ден. Белодробна венска КТ ангиографија на петтиот ден откри расфрлани непроѕирност на мелено стакло и интерстицијални промени, потврдувајќи пулмонална хеморагија. И покрај првичното избегнување на стероиди поради потенцијалното супресија на CAR-T и супортивниот третман фокусиран на антиинфективниот третман, состојбата на пациентот покажа ограничено подобрување.

На седмиот ден, во периферната крв беше откриено значително проширување на бројот на копии на генот CAR, што поттикна прилагодување на третманот со ниски дози на метилпреднизолон (40 mg-80 mg). Пет дена подоцна, билатералните осип на белите дробови се намалија, а симптомите на хемоптиза беа значително контролирани.

До осмиот ден, CAR-T терапијата покажа извонредна ефикасност. За само еден месец од третманот со CAR-T, пациентот постигна целосна ремисија (CR). Последователните прегледи до јули 2023 година потврдија дека пациентот останал во CR, што укажува на длабок одговор на CAR-T терапијата и потенцијал за излекување.