Акутна лимфобластична леукемија (B-ALL)-02

Карактеристики на случајот:

- 19 мај 2019: Дијагностициран со акутна Б-клеточна лимфобластична леукемија (B-ALL)

- Претставен со повеќекратни маси на скалпот и лимфаденопатија

- Рутина на крв: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, абнормални лимфоцити 4%

- Морфологија на коскена срцевина: 80,2% незрели лимфобласти (бласти)

- Имунофенотипирање: 74,19% од клетките се малигни прекурсори од Б-лозата кои изразуваат CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, делумно изразувајќи cIgM. Дијагноза: B-ALL (Пред-Б фаза)

- Фузионен ген: MLL-ENL позитивен, хромозом-како Филаделфија (како Ph-како) негативен екран

- Хромозом: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- ВДЛД режим хемотерапија првично постигната имунолошка ремисија по 1 месец, MLL-ENL квантитативна PCR 0,026%

- Континуирана хемотерапија според педијатрискиот протокол, MLL-ENL квантитативна PCR 0 по четвртиот циклус. Понатамошната хемотерапија продолжи.

- Март 2020: Имунолошко резидуално заболување на коскената срцевина 0,35%, квантитативна PCR MLL-ENL 0,53%, што укажува на тренд кон релапс. Семејството одбило трансплантација. Продолжена хемотерапија за 3 циклуси.

- јули 2020 година: Коскената срцевина сеопфатно рецидивира.

- 11 ноември 2020 година: Интратекална хемотерапија, имунолошка резидуална болест на CSF 66%, дијагностицирана со леукемија на централниот нервен систем. Интратекалната хемотерапија повторена двапати, CSF стана негативна.

- 31 декември 2020 година: Примен во нашата болница.

- Рутина на крв: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Број на периферна крвна експлозија: 69%

- Морфологија на коскената срцевина: 90% незрели лимфобласти (бласти)

- Имунофенотипирање: 84,07% од клетките изразуваат CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, делумно изразуваат CD24, CD15dim, што укажува на малигни незрели Б-лимфобласти.

- Фузионен ген: MLL-ENL фузија ген позитивен, квантитативен PCR 44,419%

- Генетска мутација: KMT2D мутација позитивна (потекло на гермлин)

- Кариотип на хромозом: 46, XX, del (1) (p36.1), del (1) (q31q42), del (11) (q13), t (11; 19) (q23; p13.3), add ( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- ПЕТ-КТ: дифузно метаболичко зголемување во целата празнина на скелетот и коскената срцевина, големо сомневање за повторување на леукемија; спленомегалија со зголемен метаболизам, најверојатно вклучува леукемија.

- Извршена лумбална пункција и интратекална хемотерапија еднаш, не се пронајдени абнормалности во тестовите поврзани со цереброспиналната течност.

Третман:

- Две недели ВЛП хемотерапија, експлозии на периферна крв 5% на 18 јануари.

- 25 јануари: Експлозија на периферна крв 91%, третирана со CTX, Ara-C, 6-MP хемотерапија.

- 3 февруари: Експлозија на периферна крв 22%.

- 4 февруари: Собирање на 50 ml автологна периферна крв за CD19-CART клеточна култура.

- MTX 1g, FC хемотерапија (грип 15mg дневно x 3 дена, CTX 0,12g дневно x 3 дена).

- 13 февруари (пред инфузија): Морфологијата на коскената срцевина покажува 87,5% бласти, проток цитометријата покажува 79,4% малигни бласти.

- Квантитативна анализа на фузионен ген MLL-ENL: 42,639%.

- 14 февруари: Инфузија на CART клетки во доза од 5 x 10^5/kg.

- Несакани ефекти поврзани со CAR-T: CRS од 1 степен (треска), без невротоксичност.

- 20 ден по инфузијата: Крвната размаска покажува пролиферација на туморот, пропорција на CART клетки 0,07%.

- Неефикасна терапија со CART cell.

- 8 март 2021 година: Крвна рутина: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65 g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Експлозии на периферна крв: 83%. Автологна периферна крв собра 60 ml за CD19/CD22 двојна CART клеточна култура.

- Третирано со цитарабин и дексаметазон за контрола на оптоварувањето на туморот.

- 18 март: FC хемотерапија (грип 15 mg дневно x 3 дена, CTX 0,12 g дневно x 3 дена).

- 22 март (пред инфузија): рутина на крв: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Морфологија на периферната крв: 6% бласти.

- Морфологија на коскена срцевина: 91% бласти. Остаток во коскената срцевина: 88,61% клетки кои изразуваат CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, што укажува на малигни незрели Б-лимфобласти.

- Квантитативна анализа на фузионен ген MLL-ENL: 62,894%.

- Анализа на кариотип на хромозом: 46, XX, del (1) (p36.1), del (11) (q13), t (11; 19) (q23; p13.3), add (14) (q34), - 17, + mar [2]/46, XX, del (1) (p36.1), del (1) (q31q42), del (11) (q13), t (11; 19) (q23; p13.3 ), додадете (14) (q34).

- 23 март: Инфузија на CART клетки во доза од 3 x 10^5/kg.

- 26 март наваму: Постојана висока температура и последователно развиен системски едем.

- 29 март: Морфологија на периферната крв: 92% бласти; покачени трансаминази и билирубин.

- 2 април: Почеток на напади, третирани со диазепам.

- 2 април (10 ден): Започнат третман со метилпреднизолон за 3 дена.

- Реакција на CRS: Степен 3, CRES: Степен 3.

- 8 април (16 ден): Евалуацијата на коскената срцевина покажува целосна морфолошка ремисија, цитометрија на проток негативна за малигни бласти; Квантитативна анализа на фузионен ген MLL-ENL: 0.