Difūzā lielo B šūnu limfoma (DLBCL), ne-dīgļu centra apakštips, kas ietver deguna dobumu un deguna blakusdobumus-02

2021. gada martā 52 gadus vecs vīrietis no Ķīnas ziemeļaustrumiem saņēma deguna masu, kas tika atklāta kārtējās pārbaudes laikā. Viņš piedzīvoja deguna nosprostojuma simptomus, galvassāpes, neskaidru redzi un nakts svīšanu bez drudža vai svara zuduma.

Sākotnējās pārbaudēs atklāja plašu mīksto audu masu, kas ietvēra labo deguna dobumu un deguna blakusdobumus, kas ietekmēja kritiskās struktūras, piemēram, orbītu, galvaskausa priekšējo pamatni, sphenoid sinusu un kreiso etmoīdo sinusu MRI. Labā augšžokļa sinusa patoloģiskā izmeklēšana liecināja par difūzu lielo B šūnu limfomu (DLBCL), kas nav dīgļu centra apakštips.

Imūnhistoķīmija (IHC) norādīja uz augstu invazivitāti ar Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) dubultu ekspresiju. , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) un CyclinD1 (-), bez nosakāmas Epšteina-Barra vīrusa kodētas mazās RNS (EBER).

Fluorescences in situ hibridizācija (FISH) atklāja Bcl-6 un c-myc translokācijas, bet ne Bcl-2 gēna translokāciju. Nākamās paaudzes sekvencēšana (NGS) apstiprināja mutācijas MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 un TP53 gēnos, norādot uz augstas pakāpes B-šūnu limfomu ar MYC un BCL2 un/vai BCL6 translokācijām.

Pozitronu emisijas tomogrāfijas datortomogrāfija (PET-CT) attēloja neregulāras mīksto audu masas labajā deguna dobumā un augšējo sinusu, aptuveni 6,3 x 3,8 cm lielumā, ar neskaidrām robežām. Bojājums paplašinājās uz augšu labajā etmoīdajā sinusā, uz āru līdz orbītas mediālajai sienai un intraorbitālajam reģionam un aizmugurē līdz sphenoid sinusam un galvaskausa pamatnei. Bojājums uzrādīja palielinātu fluorodeoksiglikozes (FDG) uzņemšanu ar SUVmax 20. Gļotādas sabiezējums tika novērots kreisajā etmoīdā un augšējā sinusā ar normālu FDG metabolismu.

Pacientam iepriekš tika veikta R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT un lokāla staru terapija, novērojot slimības progresēšanu. Ķīmijterapijas rezistences un plašās vairāku orgānu (tostarp plaušu, aknu, liesas un kaulu) iesaistīšanās dēļ pacientam tika diagnosticēts primāri refraktārs DLBCL. Slimība strauji progresēja ar augstu invazivitāti, paaugstinātu LDH līmeni, modificētu starptautiskā prognostiskā indeksa (NCCN-IPI) punktu skaitu 5, TP53 mutāciju un MCD apakštipu, piedzīvojot recidīvu 6 mēnešu laikā pēc autologās transplantācijas.

Pēc pārejas terapijas pacients īslaicīgi saņēma steroīdu terapiju ar sliktu atbildes reakciju. Vēlāk ārstēšana ietvēra CD79 monoklonālās antivielas, kas apvienotas ar bendamustīnu un mehloretamīna hidrohlorīdu, kā rezultātā ievērojami samazinājās LDH līmenis un bija ievērojama audzēja saraušanās.

Pēc veiksmīgas CAR-T terapijas sagatavošanas pacientam tika veikta limfocītu samazināšanās (limfodeplecijas) ķīmijterapija ar FC shēmu, panākot paredzēto limfocītu klīrensu un tai sekojošu smagu leikopēniju. Tomēr trīs dienas pirms CAR-T infūzijas pacientam parādījās drudzis, herpes zoster jostas rajonā un paaugstināts laktātdehidrogenāzes (LDH) līmenis serumā līdz 25,74 ng/ml, kas liecina par iespējamu jaukta tipa aktīvās infekcijas nevēlamo notikumu (AE). ). Ņemot vērā paaugstinātu CAR-T infūzijas risku aktīvas infekcijas dēļ, kas potenciāli var izraisīt letālu iznākumu, pacients saņēma plaša spektra antibiotikas, kas aptver dažādus patogēnus.

Pēc CAR-T infūzijas pacientam infūzijas dienā parādījās augsts drudzis, progresējot līdz aizdusai, hemoptīzei un plaušu simptomu pasliktināšanās trešajā dienā. Plaušu vēnu CT angiogrāfija piektajā dienā atklāja izkliedētu slīpēta stikla necaurredzamību un intersticiālas izmaiņas, apstiprinot plaušu asiņošanu. Neskatoties uz sākotnējo izvairīšanos no steroīdu lietošanas iespējamās CAR-T nomākšanas dēļ un atbalstošu ārstēšanu, kas vērsta uz pretinfekcijas vadību, pacienta stāvoklis uzrādīja ierobežotu uzlabošanos.

Septītajā dienā perifērajās asinīs tika konstatēts ievērojams CAR gēna kopiju skaita pieaugums, kas lika koriģēt ārstēšanu ar zemu metilprednizolona devu (40–80 mg). Pēc piecām dienām abpusēji plaušu rāvumi samazinājās, un hemoptīzes simptomi tika ievērojami kontrolēti.

Līdz astotajai dienai CAR-T terapija parādīja ievērojamu efektivitāti. Tikai viena mēneša laikā pēc CAR-T ārstēšanas pacients sasniedza pilnīgu remisiju (CR). Turpmākie izmeklējumi līdz 2023. gada jūlijam apstiprināja, ka pacients palika CR, norādot uz dziļu reakciju uz CAR-T terapiju un izārstēšanas potenciālu.