Akūta limfoblastiska leikēmija (B-ALL)-02

Gadījuma raksturojums:

- 2019. gada 19. maijs: diagnosticēta akūta B-šūnu limfoblastiskā leikēmija (B-ALL)

- Ar vairākām galvas ādas masām un limfadenopātiju

- Asins režīms: WBC 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, patoloģiski limfocīti 4%

- Kaulu smadzeņu morfoloģija: 80,2% nenobriedušu limfoblastu (blastu)

- Imūnfenotipēšana: 74,19% šūnu ir ļaundabīgas B līnijas prekursoru šūnas, kas ekspresē CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, daļēji ekspresējot cIgM. Diagnoze: B-ALL (pirms-B stadija)

- Fusion gēns: MLL-ENL pozitīvs, Filadelfijas hromosomām līdzīgs (Ph līdzīgs) ekrāna negatīvs

- Hromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD shēmas ķīmijterapija sākotnēji sasniedza imunoloģisko remisiju pēc 1 mēneša, MLL-ENL kvantitatīvā PCR 0,026%

- Ķīmijterapijas turpināšana saskaņā ar pediatrijas protokolu, MLL-ENL kvantitatīvais PCR 0 pēc 4. cikla. Turpinājās turpmāka ķīmijterapija.

- 2020. gada marts: kaulu smadzeņu imunoloģiskā atlikuma slimība 0,35%, MLL-ENL kvantitatīvā PCR 0,53%, kas norāda uz recidīva tendenci. Ģimene atteicās no transplantācijas. Ķīmijterapijas turpinājums 3 ciklus.

- 2020. gada jūlijs: kaulu smadzenes pilnībā recidivēja.

- 2020. gada 11. novembris: Intratekāla ķīmijterapija, CSF imunoloģiskā atlikuma slimība 66%, diagnosticēta centrālās nervu sistēmas leikēmija. Intratekālā ķīmijterapija tika atkārtota divas reizes, CSF kļuva negatīvs.

- 2020. gada 31. decembris: uzņemts mūsu slimnīcā.

- Asins režīms: WBC 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- perifēro asiņu blastu skaits: 69%

- Kaulu smadzeņu morfoloģija: 90% nenobriedušu limfoblastu (blastu)

- Imūnfenotipēšana: 84,07% šūnu ekspresē CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, daļēji ekspresē CD24, CD15dim, kas norāda uz ļaundabīgiem nenobriedušiem B limfoblastiem.

- Fūzijas gēns: MLL-ENL saplūšanas gēns pozitīvs, kvantitatīvā PCR 44,419%

- Ģenētiskā mutācija: KMT2D mutācija pozitīva (cilmes līnijas izcelsme)

- Hromosomu kariotips: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: difūzs vielmaiņas pieaugums visā skeleta un kaulu smadzeņu dobumā, lielas aizdomas par leikēmijas recidīvu; splenomegālija ar pastiprinātu vielmaiņu, iespējams, saistīta ar leikēmiju.

- Vienreiz veikta lumbālpunkcija un intratekāla ķīmijterapija, ar cerebrospinālajā šķidrumā saistītos testos netika konstatētas novirzes.

Ārstēšana:

- Divas nedēļas VLP ķīmijterapija, perifēro asiņu blasti 5% 18. janvārī.

- 25. janvāris: perifēro asiņu blasti 91%, ārstēti ar CTX, Ara-C, 6-MP ķīmijterapiju.

- 3. februāris: perifēro asiņu sprādzieni 22%.

- 4. februāris: 50 ml autologo perifēro asiņu savākšana CD19-CART šūnu kultūrai.

- MTX 1 g, FC ķīmijterapija (gripas 15 mg dienā x 3 dienas, CTX 0,12 g dienā x 3 dienas).

- 13. februāris (pirmsinfūzija): kaulu smadzeņu morfoloģija uzrāda 87,5% blastu, plūsmas citometrija uzrāda 79,4% ļaundabīgu blastu.

- MLL-ENL saplūšanas gēna kvantitatīvā analīze: 42,639%.

- 14. februāris: CART šūnu infūzija devā 5 x 10^5/kg.

- Ar CAR-T saistītas blakusparādības: 1. pakāpes CRS (drudzis), nav neirotoksicitātes.

- 20. diena pēc infūzijas: Asins uztriepe parāda audzēja proliferāciju, CART šūnu īpatsvars 0,07%.

- Neefektīva CART šūnu terapija.

- 2021. gada 8. marts: asins analīze: WBC 38,55 x 10^9/l, HGB 65 g/l, PLT 71,60 x 10^9/l.

- Perifēro asiņu blasti: 83%. Autologās perifērās asinis savāca 60 ml CD19/CD22 divu CART šūnu kultūrai.

- Apstrādāts ar citarabīnu un deksametazonu, lai kontrolētu audzēja slodzi.

- 18. marts: FC ķīmijterapija (gripas 15 mg dienā x 3 dienas, CTX 0,12 g dienā x 3 dienas).

- 22. marts (pirms infūzijas): Asins režīms: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/L. Perifēro asiņu morfoloģija: 6% blastu.

- Kaulu smadzeņu morfoloģija: 91% blastu. Atlikums kaulu smadzenēs: 88,61% šūnu, kas ekspresē CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, kas norāda uz ļaundabīgiem nenobriedušiem B limfoblastiem.

- MLL-ENL saplūšanas gēna kvantitatīvā analīze: 62,894%.

- Hromosomu kariotipa analīze: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), pievienot (14) (q34).

- 23. marts: CART šūnu infūzija devā 3 x 10^5/kg.

- No 26. marta: pastāvīgi augsts drudzis un pēc tam attīstīta sistēmiska tūska.

- 29. marts: perifēro asiņu morfoloģija: 92% blastu; paaugstināts transamināžu un bilirubīna līmenis.

- 2. aprīlis: krampju lēkmes, ārstētas ar diazepāmu.

- 2. aprīlis (10. diena): sākās metilprednizolona terapija 3 dienas.

- DRS reakcija: 3. pakāpe, CRES: 3. pakāpe.

- 8. aprīlis (16. diena): kaulu smadzeņu novērtējums uzrāda pilnīgu morfoloģisko remisiju, plūsmas citometrija negatīva attiecībā uz ļaundabīgiem blastiem; MLL-ENL saplūšanas gēna kvantitatīvā analīze: 0.