Difuzinė didelių B ląstelių limfoma (DLBCL), ne gemalinio centro potipis, apimanti nosies ertmę ir sinusus-02

2021 m. kovą 52 metų vyras iš šiaurės rytų Kinijos patyrė nosies masę, aptiktą įprastinio patikrinimo metu. Jam pasireiškė nosies užgulimo, galvos skausmo, neryškaus matymo ir naktinio prakaitavimo simptomai, be karščiavimo ar svorio kritimo.

Pradiniai tyrimai atskleidė didelę minkštųjų audinių masę, apimančią dešinę nosies ertmę ir sinusus, paveikusias tokias svarbias struktūras kaip orbitą, priekinį kaukolės pagrindą, spenoidinį sinusą ir kairįjį etmoidinį sinusą MRT. Patologinis dešiniojo žandikaulio sinuso tyrimas parodė difuzinę didžiųjų B ląstelių limfomą (DLBCL), ne gemalinio centro potipią.

Imunohistochemija (IHC) parodė didelį invaziškumą su dviguba Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) ekspresija. , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) ir CyclinD1 (-), be aptinkamos Epstein-Barr viruso užkoduotos mažos RNR (EBER).

Fluorescencinė in situ hibridizacija (FISH) aptiko Bcl-6 ir c-myc translokacijas, bet ne Bcl-2 geno translokaciją. Naujos kartos sekvenavimas (NGS) patvirtino MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 ir TP53 genų mutacijas, rodančias aukšto laipsnio B ląstelių limfomą su MYC ir BCL2 ir (arba) BCL6 translokacijomis.

Pozitronų emisijos tomografija-kompiuterinė tomografija (PET-CT) vaizdavo netaisyklingas minkštųjų audinių mases dešinėje nosies ertmėje ir viršutiniame sinuso ertmėje, maždaug 6,3 x 3,8 cm dydžio, su neaiškiomis kraštinėmis. Pažeidimas išsiplėtė aukštyn į dešinįjį etmoidinį sinusą, į išorę iki vidurinės akiduobės sienelės ir intraorbitalinės srities, o užpakalyje - į spenoidinį sinusą ir kaukolės pagrindą. Pažeidimas padidino fluorodeoksigliukozės (FDG) įsisavinimą, kai SUVmax buvo 20. Buvo pastebėtas gleivinės sustorėjimas kairiajame etmoidiniame ir viršutiniame sinuse, esant normaliam FDG metabolizmui.

Pacientui anksčiau buvo taikyta R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT ir vietinė radioterapija, stebimas ligos progresavimas. Dėl atsparumo chemoterapijai ir daugelio organų (įskaitant plaučius, kepenis, blužnį ir kaulus) pažeidimo pacientui buvo diagnozuotas pirminis atsparus DLBCL. Liga greitai progresavo dėl didelio invaziškumo, padidėjusio LDH lygio, modifikuoto tarptautinio prognostinio indekso (NCCN-IPI) balo 5, TP53 mutacijos ir MCD potipio, o per 6 mėnesius po autologinės transplantacijos pasireiškė recidyvas.

Po jungiamojo gydymo pacientas trumpam buvo gydomas steroidais, o atsakas buvo prastas. Vėliau gydymas apėmė CD79 monokloninius antikūnus kartu su bendamustinu ir mechloretamino hidrochloridu, todėl žymiai sumažėjo LDH lygis ir pastebimas naviko susitraukimas.

Sėkmingai paruošus CAR-T terapiją, pacientui buvo atlikta limfocitų išsekimo (limfodeplecijos) chemoterapija taikant FC režimą, pasiektas numatytas limfocitų klirensas ir vėliau sunki leukopenija. Tačiau likus trims dienoms iki CAR-T infuzijos, pacientui karščiavo, juosmens srityje atsirado juostinė pūslelinė ir padidėjo laktatdehidrogenazės (LDH) koncentracija serume iki 25,74 ng/ml, o tai rodo galimą mišraus tipo aktyvios infekcijos nepageidaujamą reiškinį (AE). ). Atsižvelgiant į padidėjusią CAR-T infuzijos riziką dėl aktyvios infekcijos, galinčios baigtis mirtimi, pacientas gavo plataus spektro antibiotikus, apimančius įvairius patogenus.

Po CAR-T infuzijos pacientui infuzijos dieną pakilo aukšta temperatūra, o trečią dieną progresavo dusulys, hemoptizė ir pablogėjo plaučių simptomai. Penktą dieną atlikta plaučių venų KT angiografija atskleidė išsklaidytus šlifuoto stiklo neskaidrumus ir intersticinius pokyčius, patvirtinančius plaučių kraujavimą. Nepaisant pradinio steroidų vengimo dėl galimo CAR-T slopinimo ir palaikomojo gydymo, skirto kovai su infekcija, paciento būklė pagerėjo nedaug.

Septintą dieną periferiniame kraujyje buvo aptiktas reikšmingas CAR geno kopijų skaičiaus padidėjimas, todėl buvo koreguojamas gydymas maža metilprednizolono (40–80 mg) doze. Po penkių dienų sumažėjo dvišaliai plaučių karkalai, o hemoptizės simptomai buvo pastebimai kontroliuojami.

Aštuntą dieną CAR-T terapija parodė nepaprastą veiksmingumą. Vos per vieną mėnesį nuo gydymo CAR-T pacientas pasiekė visišką remisiją (CR). Vėlesni tyrimai iki 2023 m. liepos mėn. patvirtino, kad pacientas liko CR, o tai rodo gilų atsaką į CAR-T gydymą ir galimą išgydyti.