Ūminė limfoblastinė leukemija (B-ALL)-02

Atvejo charakteristikos:

– 2019 m. gegužės 19 d.: diagnozuota ūminė B ląstelių limfoblastinė leukemija (B-ALL)

- Yra daugybinės galvos odos masės ir limfadenopatija

- Kraujo rutina: WBC 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, nenormalūs limfocitai 4 %

- Kaulų čiulpų morfologija: 80,2 % nesubrendusių limfoblastų (blastų)

- Imunofenotipų nustatymas: 74,19 % ląstelių yra piktybinės B linijos pirmtakų ląstelės, ekspresuojančios CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, iš dalies ekspresuojančios cIgM. Diagnozė: B-ALL (pre-B stadija)

- Sujungimo genas: MLL-ENL teigiamas, Filadelfijos chromosomos (panašus į Ph) ekranas neigiamas

– Chromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD režimo chemoterapija iš pradžių pasiekė imunologinę remisiją po 1 mėnesio, MLL-ENL kiekybinė PGR 0,026 proc.

- Tęsiama chemoterapija pagal pediatrinį protokolą, MLL-ENL kiekybinė PGR 0 po 4 ciklo. Toliau buvo tęsiama chemoterapija.

- 2020 m. kovo mėn.: kaulų čiulpų imunologinė liekamoji liga 0,35%, MLL-ENL kiekybinė PGR 0,53%, tai rodo recidyvo tendenciją. Šeima atsisakė transplantacijos. Tęsiama chemoterapija 3 ciklus.

– 2020 m. liepos mėn.: kaulų čiulpai atsinaujino visapusiškai.

- 2020 m. lapkričio 11 d.: Intratekalinė chemoterapija, likminė likvore - 66%, diagnozuota centrinės nervų sistemos leukemija. Intratekalinė chemoterapija pakartota du kartus, CSF tapo neigiamas.

- 2020 m. gruodžio 31 d.: Paguldyta į mūsų ligoninę.

– Kraujo rutina: WBC 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- Periferinio kraujo blastų skaičius: 69%

- Kaulų čiulpų morfologija: 90 % nesubrendusių limfoblastų (blastų)

- Imunofenotipų nustatymas: 84,07 % ląstelių ekspresuoja CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, iš dalies ekspresuoja CD24, CD15dim, o tai rodo piktybinius nesubrendusius B limfoblastus.

- Sujungimo genas: MLL-ENL suliejimo genas teigiamas, kiekybinė PGR 44,419 %

– Genetinė mutacija: KMT2D mutacija teigiama (gemalo linijos kilmė)

- Chromosomos kariotipas: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: difuzinis metabolizmo padidėjimas visoje skeleto ir kaulų čiulpų ertmėje, didelis įtarimas dėl leukemijos pasikartojimo; splenomegalija su padidėjusiu metabolizmu, greičiausiai susijusi su leukemija.

- Vieną kartą atlikta juosmeninė punkcija ir intratekalinė chemoterapija, su likvore susijusių tyrimų nukrypimų nenustatyta.

Gydymas:

- Dvi savaites VLP chemoterapija, periferinio kraujo blastai 5% sausio 18 d.

- Sausio 25 d.: periferinio kraujo blastai 91%, gydomi CTX, Ara-C, 6-MP chemoterapija.

– Vasario 3 d.: periferinio kraujo sprogimai 22 proc.

- Vasario 4 d.: 50 ml autologinio periferinio kraujo paėmimas CD19-CART ląstelių kultūrai.

- MTX 1g, FC chemoterapija (Gripas 15mg per parą x 3 dienos, CTX 0,12g per parą x 3 dienos).

- Vasario 13 d. (prieš infuziją): kaulų čiulpų morfologija rodo 87,5% blastų, tėkmės citometrija rodo 79,4% piktybinių blastų.

- MLL-ENL sulietų genų kiekybinė analizė: 42,639%.

- Vasario 14 d.: CART ląstelių infuzija po 5 x 10^5/kg dozę.

- Su CAR-T susijęs nepageidaujamas poveikis: 1 laipsnio CRS (karščiavimas), nėra neurotoksiškumo.

- 20 diena po infuzijos: kraujo tepinėlis rodo naviko proliferaciją, CART ląstelių dalis 0,07%.

- Neveiksminga CART ląstelių terapija.

– 2021 m. kovo 8 d.: Kraujo rutina: WBC 38,55 x 10^9/l, HGB 65g/l, PLT 71,60 x 10^9/l.

- Periferinio kraujo blastai: 83%. Autologinis periferinis kraujas buvo surinktas 60 ml CD19/CD22 dvigubai CART ląstelių kultūrai.

- Gydoma citarabinu ir deksametazonu, siekiant kontroliuoti naviko naštą.

– Kovo 18 d.: FC chemoterapija (gripo 15 mg per parą x 3 dienos, CTX 0,12 g per parą x 3 dienos).

– Kovo 22 d. (prieš infuziją): Kraujo rutina: WBC 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Periferinio kraujo morfologija: 6% blastų.

- Kaulų čiulpų morfologija: 91% blastų. Likučiai kaulų čiulpuose: 88,61 % ląstelių, ekspresuojančių CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, o tai rodo piktybinius nesubrendusius B limfoblastus.

- MLL-ENL sulietų genų kiekybinė analizė: 62,894%.

- Chromosomų kariotipo analizė: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), pridėti (14) (q34).

- Kovo 23 d.: CART ląstelių infuzija po 3 x 10^5/kg dozę.

- Kovo 26 d.: nuolatinis aukštas karščiavimas ir vėliau atsiradusi sisteminė edema.

- Kovo 29 d.: periferinio kraujo morfologija: 92% blastų; padidėjęs transaminazių ir bilirubino kiekis.

- Balandžio 2 d.: Prasidėjo priepuoliai, gydomi diazepamu.

- Balandžio 2 d. (10 diena): pradėtas gydymas metilprednizolonu 3 dienas.

- CRS reakcija: 3 klasė, CRES: 3 klasė.

- Balandžio 8 d. (16 diena): kaulų čiulpų įvertinimas rodo visišką morfologinę remisiją, tėkmės citometrija neigiama dėl piktybinių blastų; MLL-ENL sulietų genų kiekybinė analizė: 0.