급성림프구성백혈병(B-ALL)-02
케이스 특성:
- 2019년 5월 19일 : 급성 B세포 림프구성 백혈병(B-ALL) 진단
- 다발성 두피 종괴 및 림프절병증이 나타남
- 혈액 루틴: WBC 13.3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, 비정상 림프구 4%
- 골수의 형태: 80.2% 미성숙 림프구(모세포)
- 면역표현형검사: 세포의 74.19%는 cIgM을 부분적으로 발현하는 CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR을 발현하는 악성 B계열 전구세포입니다. 진단: B-ALL(Pre-B 단계)
- 융합 유전자: MLL-ENL 양성, 필라델피아 염색체 유사(Ph-like) 스크린 음성
- 염색체: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]
- VDLD 요법 화학요법은 처음 1개월 후 면역학적 관해를 달성했으며, MLL-ENL 정량적 PCR 0.026%
- 소아 프로토콜에 따라 화학 요법을 계속하고, 4주기 이후 MLL-ENL 정량적 PCR 0을 수행합니다. 추가 화학 요법이 계속되었습니다.
- 2020년 3월: 골수면역잔존질환 0.35%, MLL-ENL 정량적 PCR 0.53%, 재발 경향을 나타냄. 가족은 이식을 거부했습니다. 3주기 동안 화학 요법을 계속했습니다.
- 2020년 7월: 골수가 전반적으로 재발했습니다.
- 2020년 11월 11일: 척수강내 화학요법, 뇌척수액 면역잔존질환 66%, 중추신경계 백혈병 진단. 척수강내 화학요법을 두 번 반복했는데 CSF가 음성으로 변했습니다.
- 2020년 12월 31일: 저희 병원에 입원하셨습니다.
- 혈액 루틴: WBC 3.99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L
- 말초혈액 폭발수: 69%
- 골수 형태: 90% 미성숙 림프아세포(모세포)
- 면역표현형 분석: 84.07%의 세포가 CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123을 발현하고, 부분적으로 CD24, CD15dim을 발현하는데, 이는 악성 미성숙 B 림프모세포를 나타냅니다.
- 융합유전자: MLL-ENL 융합유전자 양성, 정량적 PCR 44.419%
- 유전적 돌연변이: KMT2D 돌연변이 양성(생식계열 기원)
- 염색체 핵형: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]
- PET-CT: 전체 골격 및 골수강의 미만성 대사 증가, 백혈병 재발 가능성 높음; 백혈병과 관련될 가능성이 있는 신진대사 증가를 동반한 비장종대.
- 요추천자 및 척수강내 항암화학요법을 1회 시행하였으며 뇌척수액 관련 검사에서는 이상이 발견되지 않았습니다.
치료:
- 2주간의 VLP 항암치료, 1월 18일 말초혈액폭발 5%.
- 1월 25일: 말초 혈액 폭발 91%, CTX, Ara-C, 6-MP 화학요법으로 치료됨.
- 2월 3일: 말초혈액 폭발 22%.
- 2월 4일: CD19-CART 세포 배양을 위한 자가 말초 혈액 50ml를 채취합니다.
- MTX 1g, FC 항암치료(독감 1일 15mg x 3일, CTX 1일 0.12g x 3일).
- 2월 13일(주입 전): 골수 형태는 87.5%의 모세포를 보여주고, 유세포 분석에서는 79.4%의 악성 모세포를 보여줍니다.
- MLL-ENL 융합유전자 정량분석 : 42.639%.
- 2월 14일: 5 x 10^5/kg의 용량으로 CART 세포 주입.
- CAR-T 관련 부작용 : 1등급 CRS(발열), 신경독성 없음.
- 주입 후 20일차: 혈액 도말에서 종양 증식이 나타났습니다. CART 세포 비율은 0.07%입니다.
- CART 세포치료 효과가 없습니다.
- 2021년 3월 8일: 혈액 루틴: WBC 38.55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71.60 x 10^9/L.
- 말초 혈액 폭발: 83%. CD19/CD22 이중 CART 세포 배양을 위해 자가 말초 혈액 60ml를 수집했습니다.
- 종양 부담을 조절하기 위해 시타라빈과 덱사메타손으로 치료합니다.
- 3월 18일: FC 화학 요법(독감 매일 15mg x 3일, 매일 CTX 0.12g x 3일).
- 3월 22일(주입 전): 혈액 루틴: WBC 0.42 x 10^9/L, HGB 93.70g/L, PLT 33.6 x 10^9/L. 말초 혈액 형태: 6% 폭발.
- 골수 형태: 91% 폭발. 골수 잔존: CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22를 발현하는 세포가 88.61%로 악성 미성숙 B 림프구를 나타냅니다.
- MLL-ENL 융합유전자 정량분석 : 62.894%.
- 염색체 핵형 분석: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), 추가(14)(q34).
- 3월 23일: 3 x 10^5/kg의 용량으로 CART 세포 주입.
- 3월 26일 이후 : 고열이 지속되고 이후 전신부종이 발생함.
- 3월 29일: 말초 혈액 형태: 92% 폭발; 트랜스아미나제와 빌리루빈이 증가합니다.
- 4월 2일: 발작 시작, 디아제팜 치료.
- 4월 2일(10일차): 3일간 메틸프레드니솔론 치료를 시작했습니다.
- CRS 반응: 3등급, CRES: 3등급.
- 4월 8일(16일): 골수 평가에서 완전한 형태학적 관해가 나타났고, 유세포 분석에서는 악성 모세포에 대해 음성이 나타났습니다. MLL-ENL 융합유전자 정량분석: 0.
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