Диффузды ірі В-жасушалы лимфома (DLBCL), мұрын қуысы мен синусты қамтитын герминальды емес орталық субтипі-02

2021 жылдың наурыз айында Солтүстік-Шығыс Қытайдан келген 52 жастағы ер науқас жоспарлы тексеру кезінде анықталған мұрын массасымен келді. Ол мұрын бітелу, бас ауруы, көру қабілетінің нашарлауы, түнгі тершеңдік белгілерін байқаған, дене қызуы көтерілмеген және салмақ жоғалмаған.

Бастапқы тексерулер МРТ-да орбита, алдыңғы бас сүйегінің негізі, сфеноидты синус және сол жақ этмоидты синус сияқты сыни құрылымдарға әсер ететін оң жақ мұрын қуысы мен синустарды қамтитын жұмсақ тіндердің кең массасын анықтады. Оң жақ жақсүйек синусының патологиялық зерттеуі диффузды ірі В-жасушалы лимфома (DLBCL), герминальды орталық емес субтипті көрсетті.

Иммуногистохимия (IHC) Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) қос экспрессиясымен жоғары инвазивтілікті көрсетті. , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) және CyclinD1 (-), анықталатын Эпштейн-Барр вирусымен кодталған шағын РНҚ (EBER) жоқ.

Флуоресценция in situ будандастыру (FISH) Bcl-6 және c-myc транслокациясын анықтады, бірақ Bcl-2 генінің транслокациясы жоқ. Келесі ұрпақ секвенциясы (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 және TP53 гендеріндегі мутацияларды растады, бұл MYC және BCL2 және/немесе BCL6 транслокациялары бар жоғары дәрежелі В-жасушалық лимфоманы көрсетеді.

Позитронды-эмиссиялық томография-компьютерлік томография (ПЭТ-КТ) оң жақ мұрын қуысында және жоғарғы синуста көлемі шамамен 6,3x3,8 см, шекаралары анық емес жұмсақ тіндердің дұрыс емес массасын бейнеледі. Зақымдану жоғары қарай оң жақ этмоидты синусқа, сыртқа орбитаның медиальді қабырғасына және интраорбитальды аймаққа, ал артқы жағында сфеноидты синус пен бас сүйегінің негізіне дейін созылған. Зақымдану SUVmax 20 болатын фтордеоксиглюкозаның (FDG) жоғары сіңуін көрсетті. Қалыпты FDG метаболизмі кезінде сол жақ этмоидты және жоғарғы синуста шырышты қабаттың қалыңдауы байқалды.

Науқас бұрын R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT және жергілікті сәулелік терапиядан өткен, аурудың өршуі байқалған. Химиотерапияға төзімділікке және көп мүшелердің (соның ішінде өкпе, бауыр, көкбауыр және сүйектер) зақымдалуына байланысты науқасқа бастапқы рефрактерлі DLBCL диагнозы қойылды. Ауру жоғары инвазивтілікпен, LDH деңгейінің жоғарылауымен, өзгертілген Халықаралық болжамдық индексімен (NCCN-IPI) 5 баллмен, TP53 мутациясымен және MCD қосалқы түрімен жылдам дамып, аутологиялық трансплантациядан кейінгі 6 ай ішінде қайталануды бастан кешірді.

Көпірлік терапиядан кейін пациент нашар жауаппен қысқа уақытқа стероидты ем алды. Кейінірек емдеу CD79 моноклоналды антиденелерін бендамустинмен және мехлоретамин гидрохлоридімен біріктірілген, нәтижесінде LDH деңгейінің айтарлықтай төмендеуіне және ісіктің айтарлықтай кішіреюіне әкелді.

CAR-T терапиясын сәтті дайындағаннан кейін пациент жоспарланған лимфоцит клиренсіне және одан кейінгі ауыр лейкопенияға қол жеткізіп, ФК режимімен лимфоциттердің азаюы (лимфодепляция) химиотерапиясынан өтті. Дегенмен, CAR-T инфузиясынан үш күн бұрын науқаста қызба, бел аймағындағы герпес пайда болды және қан сарысуындағы лактатдегидрогеназа (LDH) деңгейі 25,74 нг/мл дейін жоғарылады, бұл аралас типті белсенді инфекцияның ықтимал жағымсыз құбылысын (AE) көрсетеді. ). Әлеуетті өлімге әкелетін белсенді инфекцияға байланысты CAR-T инфузиясының жоғары қаупін ескере отырып, пациент әртүрлі патогендерді қамтитын кең спектрлі антибиотиктерді алды.

CAR-T инфузиясынан кейін науқаста инфузия күні жоғары қызба пайда болды, ол ентігуге, гемоптизге ұласты және үшінші күні өкпе симптомдары нашарлады. Өкпенің веноздық КТ ангиографиясы бесінші күні әйнек тәрізді шашыраңқы бұлыңғырлықтарды және өкпеден қан кетуді растайтын интерстициальды өзгерістерді анықтады. CAR-T әлеуетті супрессиясына байланысты бастапқыда стероидтерден бас тартуға және инфекцияға қарсы басқаруға бағытталған демеуші емге қарамастан, пациенттің жағдайы шектеулі жақсарғанын көрсетті.

Жетінші күні перифериялық қанда CAR генінің көшірме санының айтарлықтай кеңеюі анықталды, бұл төмен дозадағы метилпреднизолонмен (40 мг-80 мг) емдеуді түзетуге түрткі болды. Бес күннен кейін өкпенің екі жақты сырылдары төмендеді, гемоптиз симптомдары айтарлықтай бақыланды.

Сегізінші күні CAR-T терапиясы керемет тиімділікті көрсетті. CAR-T емдеудің бір айының ішінде пациент толық ремиссияға (CR) қол жеткізді. 2023 жылдың шілдесіне дейінгі кейінгі тексерулер пациенттің CR-де қалғанын растады, бұл CAR-T терапиясына терең реакцияны және емдеу мүмкіндігін көрсетеді.