დიფუზური მსხვილი B-უჯრედოვანი ლიმფომა (DLBCL), ქვეტიპი არა ჩანასახის ცენტრის, რომელიც მოიცავს ცხვირის ღრუს და სინუსებს-02

2021 წლის მარტში 52 წლის მამრობითი სქესის პაციენტს ჩრდილო-აღმოსავლეთ ჩინეთიდან გამოუვლინდა ცხვირის მასა, რომელიც აღმოაჩინეს რუტინული შემოწმების დროს. მას აღენიშნებოდა ცხვირის შეშუპების სიმპტომები, თავის ტკივილი, მხედველობის დაბინდვა და ღამის ოფლიანობა, სიცხისა და წონის დაკლების გარეშე.

პირველადი გამოკვლევებით გამოვლინდა რბილი ქსოვილის ფართო მასა, რომელიც მოიცავს მარჯვენა ცხვირის ღრუს და სინუსებს, რომელიც გავლენას ახდენს კრიტიკულ სტრუქტურებზე, როგორიცაა ორბიტა, თავის ქალას წინა ბაზა, სფენოიდული სინუსი და მარცხენა ეთმოიდური სინუსი MRI-ზე. მარჯვენა ყბის სინუსის პათოლოგიური გამოკვლევა ვარაუდობს დიფუზურ მსხვილ B-უჯრედოვან ლიმფომას (DLBCL), ქვეტიპის არა ჩანასახოვანი ცენტრის.

იმუნოჰისტოქიმია (IHC) აჩვენებდა მაღალ ინვაზიურობას Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) ორმაგი ექსპრესიით. , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) და CyclinD1 (-), ეპშტეინ-ბარის ვირუსით დაშიფრული მცირე რნმ-ის გარეშე (EBER).

Fluorescence in situ ჰიბრიდიზაციამ (FISH) გამოავლინა Bcl-6 და c-myc ტრანსლოკაცია, მაგრამ არა Bcl-2 გენის ტრანსლოკაცია. შემდეგი თაობის თანმიმდევრობამ (NGS) დაადასტურა მუტაციები MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 და TP53 გენებში, რაც მიუთითებს მაღალი ხარისხის B-უჯრედოვანი ლიმფომაზე MYC და BCL2 და/ან BCL6 ტრანსლოკაციებით.

პოზიტრონის ემისიური ტომოგრაფია კომპიუტერული ტომოგრაფია (PET-CT) ასახავდა რბილი ქსოვილების არარეგულარულ მასებს მარჯვენა ცხვირის ღრუში და ზემო სინუსში, დაახლოებით 6.3x3.8 სმ ზომით, გაურკვეველი საზღვრებით. დაზიანება ვრცელდებოდა ზევით მარჯვენა ეთმოიდურ სინუსში, გარედან ორბიტისა და ინტრაორბიტალური რეგიონის მედიალურ კედელზე და უკან სფენოიდურ სინუსსა და თავის ქალას ფუძემდე. დაზიანებამ გამოავლინა გაზრდილი ფტოროდეოქსიგლუკოზის (FDG) ათვისება SUVmax 20-ით. ლორწოვანის გასქელება აღინიშნა მარცხენა ეთმოიდურ და ზედა სინუსში, ნორმალური FDG მეტაბოლიზმით.

პაციენტს ადრე ჩაუტარდა R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT და ადგილობრივი რადიოთერაპია, დაფიქსირდა დაავადების პროგრესირება. ქიმიოთერაპიული რეზისტენტობისა და მრავალ ორგანოთა ფართო ჩართულობის გამო (ფილტვების, ღვიძლის, ელენთა და ძვლების ჩათვლით), პაციენტს დაუსვეს პირველადი რეფრაქტერული DLBCL-ის დიაგნოზი. დაავადება სწრაფად პროგრესირებდა მაღალი ინვაზიურობით, LDH-ის მომატებული დონეებით, შეცვლილი საერთაშორისო პროგნოზული ინდექსის (NCCN-IPI) ქულით 5, TP53 მუტაციით და MCD ქვეტიპით, განიცადა რეციდივი აუტოლოგიური ტრანსპლანტაციის შემდეგ 6 თვის განმავლობაში.

ხიდის თერაპიის შემდეგ პაციენტმა მოკლე დროში მიიღო სტეროიდული მკურნალობა ცუდი პასუხით. მოგვიანებით მკურნალობა მოიცავდა CD79 მონოკლონურ ანტისხეულებს ბენდამუსტინთან და მექლორეთამინის ჰიდროქლორიდთან ერთად, რამაც გამოიწვია LDH დონის მნიშვნელოვანი შემცირება და სიმსივნის შესამჩნევი შემცირება.

CAR-T თერაპიის წარმატებული მომზადების შემდეგ, პაციენტს ჩაუტარდა ლიმფოციტების დეპლეციის (ლიმფოდეპლეცია) ქიმიოთერაპია FC რეჟიმით, მიაღწია ლიმფოციტების კლირენსს და შემდგომ მძიმე ლეიკოპენიას. თუმცა, CAR-T ინფუზიამდე სამი დღით ადრე პაციენტს განუვითარდა ცხელება, ჰერპეს ზოსტერი წელის არეში და შრატის ლაქტატდეჰიდროგენაზას (LDH) დონის მომატება 25,74 ნგ/მლ-მდე, რაც მიუთითებს შესაძლო შერეული ტიპის აქტიური ინფექციის გვერდით მოვლენაზე (AE). ). აქტიური ინფექციის გამო CAR-T ინფუზიის გაზრდილი რისკის გათვალისწინებით, პოტენციურად ფატალურ შედეგებამდე, პაციენტმა მიიღო ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები, რომლებიც ფარავდნენ სხვადასხვა პათოგენებს.

CAR-T ინფუზიის შემდეგ პაციენტს განუვითარდა მაღალი სიცხე ინფუზიის დღეს, პროგრესირებდა ქოშინი, ჰემოპტიზი და ფილტვის სიმპტომები გაუარესდა მესამე დღეს. ფილტვის ვენების CT ანგიოგრაფია მეხუთე დღეს გამოავლინა გაფანტული მინის გამჭვირვალობა და ინტერსტიციული ცვლილებები, რაც ადასტურებს ფილტვის სისხლდენას. მიუხედავად სტეროიდების თავდაპირველი თავიდან აცილებისა CAR-T-ის პოტენციური დათრგუნვის და დამხმარე მკურნალობისა, რომელიც ორიენტირებულია ინფექციის საწინააღმდეგო მენეჯმენტზე, პაციენტის მდგომარეობა აჩვენა შეზღუდული გაუმჯობესება.

მეშვიდე დღეს, CAR გენის ასლის რაოდენობის მნიშვნელოვანი გაფართოება გამოვლინდა პერიფერიულ სისხლში, რამაც გამოიწვია მკურნალობის კორექტირება მეთილპრედნიზოლონის დაბალი დოზით (40მგ-80მგ). ხუთი დღის შემდეგ ფილტვების ორმხრივი გამონაყარი შემცირდა და ჰემოპტიზის სიმპტომები შესამჩნევად კონტროლდებოდა.

მერვე დღეს, CAR-T თერაპიამ აჩვენა შესანიშნავი ეფექტურობა. CAR-T მკურნალობიდან მხოლოდ ერთი თვის განმავლობაში პაციენტმა მიაღწია სრულ რემისიას (CR). 2023 წლის ივლისამდე შემდგომმა გამოკვლევებმა დაადასტურა, რომ პაციენტი რჩება CR-ში, რაც მიუთითებს ღრმა პასუხზე CAR-T თერაპიაზე და განკურნების პოტენციალზე.