びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 (DLBCL)、非胚中心サブタイプ、鼻腔および副鼻腔を伴う-02

2021年3月、中国北東部出身の52歳の男性患者が、定期検診中に鼻の腫瘤が発見されたと訴えた。 彼は、発熱や体重減少はなく、鼻づまり、頭痛、かすみ目、寝汗などの症状を経験しました。

最初の検査では、MRI で眼窩、前頭蓋底、蝶形骨洞、左篩骨洞などの重要な構造に影響を与える、右の鼻腔と副鼻腔を含む広範な軟組織塊が明らかになりました。 右上顎洞の病理学的検査により、非胚中心サブタイプのびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 (DLBCL) が示唆されました。

免疫組織化学 (IHC) は、Ki-67 (90%+)、CD20 (+)、c-Myc (>80%+)、Bcl-2 (>90%)、Bcl-6 (+) の二重発現による高い浸潤性を示しました。 、CD10 (-)、Mum1 (+)、CD79a (+)、CD30 (-)、および CyclinD1 (-)、エプスタイン・バーウイルスにコードされた低分子 RNA (EBER) は検出されません。

蛍光 in situ ハイブリダイゼーション (FISH) では Bcl-6 および c-myc 転座が検出されましたが、Bcl-2 遺伝子転座は検出されませんでした。 次世代シーケンス（NGS）では、MYD88、CD79B、IGH-MYC、BAP1、TP53 遺伝子の変異が確認され、MYC と BCL2 および/または BCL6 転座を伴う高悪性度 B 細胞リンパ腫であることが示されました。

陽電子放射断層撮影法コンピュータ断層撮影法 (PET-CT) では、右鼻腔と上副鼻腔に、大きさが約 6.3x3.8cm で、境界が不明瞭な不規則な軟組織塊が描写されました。 病変は上向きに右篩骨洞に、外側に眼窩内側壁および眼窩内領域に、そして後方に蝶形骨洞および頭蓋底にまで広がった。 この病変はフルオロデオキシグルコース (FDG) 取り込みの増加を示し、SUVmax は 20 でした。左篩骨および上洞で粘膜の肥厚が認められ、FDG 代謝は正常でした。

患者は以前にR2-CHOP、R-ESHAP、BEAM+ASCT、および局所放射線療法を受けており、疾患の進行が観察されていました。 化学療法抵抗性と広範な多臓器障害（肺、肝臓、脾臓、骨を含む）のため、患者は原発性難治性 DLBCL と診断されました。 この疾患は、高い浸潤性、LDH レベルの上昇、修正国際予後指数 (NCCN-IPI) スコア 5、TP53 変異、および MCD サブタイプを伴って急速に進行し、自家移植後 6 か月以内に再発を経験しました。

ブリッジ療法の後、患者は短期間ステロイド治療を受けましたが、反応は不良でした。 その後の治療には、ベンダムスチンおよび塩酸メクロレタミンと組み合わせた CD79 モノクローナル抗体が含まれ、その結果、LDH レベルが大幅に低下し、顕著な腫瘍縮小が得られました。

CAR-T 療法の準備が成功した後、患者は FC レジメンによるリンパ球除去（リンパ球除去）化学療法を受け、意図したリンパ球除去とその後の重度の白血球減少症を達成しました。 しかし、CAR-T 注入の 3 日前に、患者は発熱、腰部の帯状疱疹を発症し、血清乳酸デヒドロゲナーゼ (LDH) レベルが 25.74ng/ml まで上昇し、混合型活動性感染症の有害事象 (AE) の可能性を示しました。 ）。 活動性感染によるCAR-T注入のリスクが増加し、致命的な結果につながる可能性があることを考慮して、患者はさまざまな病原体をカバーする広域抗生物質の投与を受けました。

CAR-T 注入後、患者は注入当日に高熱を発症し、3 日目までに呼吸困難、喀血、肺症状の悪化に進行しました。 5 日目の肺静脈 CT 血管造影では、散在するスリガラス状混濁と間質変化が明らかになり、肺出血が確認されました。 CAR-T抑制の可能性を理由に当初はステロイドの使用を回避し、感染症対策に重点を置いた支持療法を行ったにもかかわらず、患者の状態は限定的な改善を示した。

7日目に、末梢血でCAR遺伝子コピー数の大​​幅な増加が検出され、低用量メチルプレドニゾロン(40mg～80mg)による治療調整が促されました。 5 日後、両側肺ラ音は減少し、喀血症状は顕著に制御されました。

8日目までに、CAR-T療法は顕著な有効性を示しました。 CAR-T 治療からわずか 1 か月以内に、患者は完全寛解 (CR) を達成しました。 2023年7月までのその後の検査では患者がCR状態にあることが確認され、CAR-T療法に対する深い反応と治癒の可能性が示された。