急性リンパ性白血病(B-ALL)-02

ケースの特徴:

- 2019 年 5 月 19 日: 急性 B 細胞リンパ芽球性白血病 (B-ALL) と診断されました。

- 複数の頭皮腫瘤およびリンパ節腫脹を呈する

- 血液検査: WBC 13.3 x 10^9/L、HGB 94 g/L、PLT 333 x 10^9/L、異常リンパ球 4%

- 骨髄形態: 80.2% 未熟リンパ芽球 (芽球)

- 免疫表現型検査: 細胞の 74.19% は、CD45dim、CD19、CD9、CD22、CD81、CD58、cCD79a、CD38、HLA-DR を発現し、部分的に cIgM を発現する悪性 B 系統前駆細胞です。 診断: B-ALL (Pre-B ステージ)

- 融合遺伝子: MLL-ENL 陽性、フィラデルフィア染色体様 (Ph 様) スクリーニング陰性

- 染色体: 46、XX、t(11;19)(q23;p13)、del(20)(q12) [3]/46、XX [7]

- VDLDレジメン化学療法では、最初は1か月後に免疫学的寛解を達成、MLL-ENL定量的PCR 0.026%

- 小児プロトコールに従って化学療法を継続し、4サイクル後のMLL-ENL定量的PCR 0。 さらに化学療法は続けられた。

- 2020 年 3 月: 骨髄免疫学的残存病変 0.35%、MLL-ENL 定量的 PCR 0.53%、再発傾向を示しています。 家族は移植を拒否した。 化学療法を3サイクル継続。

- 2020 年 7 月: 骨髄が包括的に再発しました。

- 2020年11月11日：くも膜下腔内化学療法、CSF免疫学的残存病変66%、中枢神経系白血病と診断。 くも膜下腔内化学療法を2回繰り返したところ、CSFは陰性になりました。

～ 2020年12月31日：当院に入院いたしました。

- 血液検査: WBC 3.99 x 10^9/L、HGB 66 g/L、PLT 57 x 10^9/L

- 末梢血芽球数: 69%

- 骨髄の形態: 90% が未熟なリンパ芽球 (芽球)

- 免疫表現型検査: 84.07% の細胞が CD38、CD19、CD81dim、cCD79a、HLA-DR、cIgM、CD22、CD123 を発現し、CD24、CD15dim を部分的に発現しており、悪性未熟 B リンパ芽球を示しています。

- 融合遺伝子: MLL-ENL 融合遺伝子陽性、定量的 PCR 44.419%

- 遺伝子変異：KMT2D変異陽性（生殖系列起源）

- 染色体核型: 46、XX、del(1)(p36.1)、del(1)(q31q42)、del(11)(q13)、t(11;19)(q23;p13.3)、add( 14)(q34)、-17、+mar [7]/46、同上、t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46、XX [13]

- PET-CT: 骨格および骨髄腔全体でびまん性の代謝増加、白血病再発の疑いが高い。 代謝の亢進を伴う脾腫、おそらく白血病を伴う。

- 腰椎穿刺とくも膜下腔内化学療法を 1 回実施したが、CSF 関連の検査では異常は見つからなかった。

処理：

- 2週間のVLP化学療法、1月18日末梢血芽球5％。

- 1月25日: 末梢血芽球91%、CTX、Ara-C、6-MP化学療法で治療。

- 2 月 3 日: 末梢血芽球 22%。

- 2月4日: CD19-CART細胞培養用に50mlの自己末梢血を採取。

- MTX 1g、FC化学療法（インフルエンザ15mg/日×3日、CTX 0.12g/日×3日）。

- 2 月 13 日 (注入前): 骨髄形態は 87.5% の芽球を示し、フローサイトメトリーは 79.4% の悪性芽球を示しました。

- MLL-ENL 融合遺伝子定量分析: 42.639%。

- 2月14日: 5 x 10^5/kgの用量でCART細胞を注入。

- CAR-T 関連の副作用: グレード 1 CRS (発熱)、神経毒性なし。

- 注入後 20 日目: 血液塗抹標本は腫瘍増殖を示し、CART 細胞の割合は 0.07% です。

- 効果のない CART 細胞療法。

- 2021 年 3 月 8 日: 血液検査: WBC 38.55 x 10^9/L、HGB 65g/L、PLT 71.60 x 10^9/L。

- 末梢血芽球: 83%。 CD19/CD22デュアルCART細胞培養用に60mlの自己末梢血を採取した。

- 腫瘍量を制御するためにシタラビンとデキサメタゾンで治療されます。

- 3月18日：FC化学療法（インフルエンザ15mg毎日×3日、CTX0.12g毎日×3日）。

- 3 月 22 日 (点滴前): 血液検査: WBC 0.42 x 10^9/L、HGB 93.70g/L、PLT 33.6 x 10^9/L。 末梢血の形態: 6% 芽球。

- 骨髄の形態: 91% が芽球。 骨髄残存: CD38、CD19、cCD79a、CD81、CD22 を発現する細胞 88.61% は、悪性未熟 B リンパ芽球を示します。

- MLL-ENL融合遺伝子定量分析: 62.894%。

- 染色体核型分析: 46、XX、del(1)(p36.1)、del(11)(q13)、t(11;19)(q23;p13.3)、add(14)(q34)、 - 17、+mar [2]/46、XX、del(1)(p36.1)、del(1)(q31q42)、del(11)(q13)、t(11;19)(q23;p13.3 )、(14)(q34)を追加します。

- 3 月 23 日: 3 x 10^5/kg の用量で CART 細胞を注入。

・3月26日以降：高熱が続き、その後全身浮腫を発症。

- 3 月 29 日: 末梢血の形態: 92% 芽球。 トランスアミナーゼとビリルビンの上昇。

- 4月2日: 発作が始まり、ジアゼパムで治療。

- 4月2日（10日目）：3日間のメチルプレドニゾロン治療を開始。

- CRS反応：グレード3、CRES：グレード3。

- 4月8日（16日目）：骨髄評価は完全な形態的寛解を示し、フローサイトメトリーでは悪性芽球は陰性である。 MLL-ENL融合遺伝子定量解析：0。