לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים (DLBCL), תת-סוג מרכז לא נבט, המערבת את חלל האף והסינוסים-02

במרץ 2021, חולה זכר בן 52 מצפון מזרח סין הציג מסת אף שהתגלתה במהלך בדיקה שגרתית. הוא חווה תסמינים של גודש באף, כאבי ראש, ראייה מטושטשת והזעות לילה, ללא חום או ירידה במשקל.

בדיקות ראשוניות גילו מסת רקמה רכה נרחבת המערבת את חלל האף הימני והסינוסים, המשפיעה על מבנים קריטיים כמו המסלול, בסיס הגולגולת הקדמית, סינוס ספנואיד וסינוס אתמואיד שמאל ב-MRI. בדיקה פתולוגית של הסינוס המקסילרי הימני העלתה לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים (DLBCL), תת-סוג מרכז לא נבט.

אימונוהיסטוכימיה (IHC) הצביעה על פולשניות גבוהה עם ביטוי כפול של Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) ו-CyclinD1 (-), ללא RNA קטן (EBER) המקודד בווירוס Epstein-Barr.

Fluorescence in situ hybridization (FISH) זיהה טרנסלוקציות של Bcl-6 ו-c-myc, אך ללא טרנסלוקציה של גן Bcl-2. רצף הדור הבא (NGS) אישר מוטציות בגנים MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 ו-TP53, מה שמצביע על לימפומה של תאי B בדרגה גבוהה עם טרנסלוקציות של MYC ו-BCL2 ו/או BCL6.

טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוזיטרון (PET-CT) תיארה מסות רקמות רכות לא סדירות בחלל האף הימני ובסינוס העליון, בגודל של כ-6.3x3.8 ס"מ, עם גבולות לא ברורים. הנגע השתרע כלפי מעלה לתוך הסינוס האתמואידי הימני, כלפי חוץ אל הדופן המדיאלית של המסלול והאזור התוך-אורביטלי, ומאחור אל הסינוס הספנואידי ובסיס הגולגולת. הנגע הראה ספיגה מוגברת של פלואורודאוקסיגלוקוז (FDG) עם SUVmax של 20. התעבות רירית נצפתה באתמואיד השמאלי ובסינוס העליון, עם מטבוליזם תקין של FDG.

המטופל עבר בעבר R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT והקרנות מקומיות, עם התקדמות המחלה. עקב עמידות לכימותרפיה ומעורבות רב-איברים נרחבת (כולל ריאות, כבד, טחול ועצמות), אובחן החולה עם DLBCL עקשן ראשוני. המחלה התקדמה במהירות עם פולשניות גבוהה, רמות גבוהות של LDH, ציון פרוגנוסטי בינלאומי (NCCN-IPI) שונה של 5, מוטציה TP53 ותת-סוג MCD, תוך ניסיון הישנות תוך 6 חודשים לאחר ההשתלה האוטולוגית.

לאחר טיפול גישור, המטופל קיבל לזמן קצר טיפול בסטרואידים עם תגובה גרועה. טיפול מאוחר יותר כלל נוגדנים חד שבטיים CD79 בשילוב עם בנדמוסטין ומכלורתמין הידרוכלוריד, וכתוצאה מכך הפחתה משמעותית ברמות LDH והתכווצות הגידול ניכרת.

לאחר הכנה מוצלחת של טיפול ב-CAR-T, המטופל עבר כימותרפיה עם דלדול לימפוציטים (לימפודפלציה) עם משטר FC, והשיג את פינוי הלימפוציטים המיועד ובעקבותיו לויקופניה חמורה. עם זאת, שלושה ימים לפני עירוי CAR-T, החולה פיתח חום, הרפס זוסטר באזור המותני ורמות מוגברות בסרום לקטט דהידרוגנאז (LDH) עד 25.74ng/ml, מה שמצביע על אירוע לוואי אפשרי של זיהום פעיל מסוג מעורב (AE ). בהתחשב בסיכון המוגבר לעירוי CAR-T עקב זיהום פעיל, שעלול להוביל לתוצאות קטלניות, המטופל קיבל אנטיביוטיקה רחבת טווח המכסה פתוגנים שונים.

בעקבות עירוי CAR-T, המטופל פיתח חום גבוה ביום העירוי, והתקדם לקוצר נשימה, המופטיזיס והחמרה בסימפטומים הריאתיים ביום השלישי. אנגיוגרפיה של CT ורידי ריאתי ביום החמישי גילתה אטימות מפוזרים בזכוכית הקרקע ושינויים בין-סטיציאליים, המאשרים דימום ריאתי. למרות הימנעות ראשונית מסטרואידים עקב דיכוי CAR-T פוטנציאלי, וטיפול תומך המתמקד בטיפול נגד זיהומים, מצבו של המטופל הראה שיפור מוגבל.

ביום השביעי, זוהתה הרחבה משמעותית של מספר העתקות הגנים של CAR בדם היקפי, מה שגרם להתאמת טיפול במינון נמוך של methylprednisolone (40mg-80mg). חמישה ימים לאחר מכן, ירידת ריאות דו-צדדית פחתה, ותסמיני ההופטיס נשלטו במיוחד.

ביום השמיני, טיפול ב-CAR-T הראה יעילות יוצאת דופן. תוך חודש אחד בלבד מטיפול CAR-T, המטופל השיג הפוגה מלאה (CR). בדיקות עוקבות עד יולי 2023 אישרו שהמטופל נשאר ב-CR, מה שמצביע על תגובה עמוקה לטיפול ב-CAR-T ופוטנציאל לריפוי.