לוקמיה לימפובלסטית חריפה (B-ALL)-02

מאפייני מקרה:

- 19 במאי 2019: אובחנה עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי B (B-ALL)

- מוצג עם מסות קרקפת מרובות ולימפדנופתיה

- שגרת דם: WBC 13.3 x 10^9/L, HGB 94 גרם/L, PLT 333 x 10^9/L, לימפוציטים לא תקינים 4%

- מורפולוגיה של מח העצם: 80.2% לימפובלסטים לא בשלים (פיצוצים)

- אימונו-פנוטייפ: 74.19% מהתאים הם תאי קדם ממאירים של שושלת B המבטאים CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, המבטאים חלקית cIgM. אבחנה: B-ALL (שלב טרום-B)

- גן היתוך: MLL-ENL חיובי, מסך דמוי כרומוזום פילדלפיה (דמוי Ph) שלילי

- כרומוזום: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- כימותרפיה במשטר VDLD השיגה תחילה הפוגה אימונולוגית לאחר חודש, MLL-ENL PCR כמותי 0.026%

- המשך כימותרפיה לפי פרוטוקול ילדים, MLL-ENL PCR כמותי 0 לאחר המחזור הרביעי. כימותרפיה נוספת נמשכה.

- מרץ 2020: שארית מחלה אימונולוגית של מח עצם 0.35%, MLL-ENL PCR כמותי 0.53%, מה שמצביע על מגמה של הישנות. המשפחה סירבה להשתלה. המשך כימותרפיה למשך 3 מחזורים.

- יולי 2020: מח העצם חזר באופן מקיף.

- 11 בנובמבר, 2020: כימותרפיה תוך-תקלית, שיורית מחלה אימונולוגית של CSF 66%, מאובחנת עם לוקמיה של מערכת העצבים המרכזית. טיפול כימותרפי תוך-תיקלי חזר על עצמו פעמיים, CSF הפך לשלילי.

- 31 בדצמבר 2020: אושפז בבית החולים שלנו.

- שגרת דם: WBC 3.99 x 10^9/L, HGB 66 גרם/L, PLT 57 x 10^9/L

- ספירת תקיעות דם היקפית: 69%

- מורפולוגיה של מח העצם: 90% לימפובלסטים לא בשלים (פיצוצים)

- אימונוטיפוס: 84.07% מהתאים מבטאים CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, מבטאים חלקית CD24, CD15dim, מה שמצביע על לימפובלסטים ממאירים מסוג B.

- גן היתוך: גן היתוך MLL-ENL חיובי, PCR כמותי 44.419%

- מוטציה גנטית: חיובית למוטציה KMT2D (מקור קו הנבט)

- קריוטיפ כרומוזום: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: עלייה מטבולית מפוזרת בכל חלל השלד ומח העצם, חשד גבוה להישנות לוקמיה; טחול עם חילוף חומרים מוגבר, ככל הנראה מעורב בלוקמיה.

- ביצע ניקור מותני וכימותרפיה תוך-תיקלית פעם אחת, לא נמצאו חריגות בבדיקות הקשורות ל-CSF.

יַחַס:

- שבועיים של כימותרפיה VLP, תקיעות דם היקפית של 5% ב-18 בינואר.

- 25 בינואר: תקיעות דם היקפית 91%, טופלו בכימותרפיה CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 בפברואר: תקיעות דם היקפית 22%.

- 4 בפברואר: איסוף של דם היקפי עצמי בנפח 50 מ"ל לתרבית תאי CD19-CART.

- MTX 1g, FC כימותרפיה (שפעת 15mg מדי יום x 3 ימים, CTX 0.12g מדי יום x 3 ימים).

- 13 בפברואר (טרום עירוי): מורפולוגיה של מח העצם מראה 87.5% תקיעות, ציטומטריית זרימה מראה 79.4% תקיעות ממאירות.

- ניתוח כמותי של היתוך MLL-ENL: 42.639%.

- 14 בפברואר: עירוי של תאי CART במינון של 5 x 10^5/ק"ג.

- תופעות לוואי הקשורות ל-CAR-T: CRS דרגה 1 (חום), ללא רעילות עצבית.

- יום 20 לאחר העירוי: בדיקת דם מראה התפשטות גידול, שיעור תאי CART 0.07%.

- טיפול תאי CART לא יעיל.

- 8 במרץ 2021: שגרת דם: WBC 38.55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71.60 x 10^9/L.

- תקיעות דם היקפית: 83%. דם היקפי עצמי נאסף 60 מ"ל לתרבית תאי CART כפול CD19/CD22.

- מטופל עם ציטארבין ודקסמתזון לשליטה בנטל הגידול.

- 18 במרץ: כימותרפיה FC (שפעת 15 מ"ג מדי יום x 3 ימים, CTX 0.12 גרם מדי יום x 3 ימים).

- 22 במרץ (טרום עירוי): שגרת דם: WBC 0.42 x 10^9/L, HGB 93.70g/L, PLT 33.6 x 10^9/L. מורפולוגיה של דם היקפי: 6% תקיעות.

- מורפולוגיה של מח העצם: 91% תקיעות. שארית במח העצם: 88.61% תאים המבטאים CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, המצביעים על לימפובלסטים מסוג B לא בשלים ממאירים.

- ניתוח כמותי של היתוך MLL-ENL: 62.894%.

- ניתוח קריוטיפ של כרומוזומים: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), add(14)(q34).

- 23 במרץ: עירוי של תאי CART במינון של 3 x 10^5/ק"ג.

- 26 במרץ ואילך: חום גבוה מתמשך ובעקבות כך התפתחה בצקת מערכתית.

- 29 במרץ: מורפולוגיה של דם היקפי: 92% תקיעות; עלייה בטרנסאמינאזות ובבילירובין.

- 2 באפריל: הופעת התקפים, מטופלים בדיאזפאם.

- 2 באפריל (יום 10): התחלת טיפול ב-methylprednisolone למשך 3 ימים.

- תגובת CRS: דרגה 3, CRES: דרגה 3.

- 8 באפריל (יום 16): הערכת מח עצם מראה הפוגה מורפולוגית מלאה, ציטומטריית זרימה שלילית לפיצוצים ממאירים; ניתוח כמותי של היתוך MLL-ENL: 0.