Leucemia linfoblastica acuta (B-ALL)-02

Caratteristiche del caso:

- 19 maggio 2019: diagnosi di leucemia linfoblastica acuta a cellule B (B-ALL)

- Presentato con masse multiple del cuoio capelluto e linfoadenopatia

- Routine ematica: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, linfociti anomali 4%

- Morfologia del midollo osseo: 80,2% linfoblasti immaturi (blasti)

- Immunofenotipizzazione: il 74,19% delle cellule sono cellule precursori maligne della linea B che esprimono CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, che esprimono parzialmente cIgM. Diagnosi: LLA B (stadio Pre-B)

- Gene di fusione: MLL-ENL positivo, negativo allo screening cromosoma Philadelphia (Ph-like).

- Cromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- La chemioterapia con regime VDLD ha inizialmente raggiunto la remissione immunologica dopo 1 mese, PCR quantitativa MLL-ENL 0,026%

- Chemioterapia continuata come da protocollo pediatrico, MLL-ENL PCR quantitativa 0 dopo il 4° ciclo. È proseguita ulteriore chemioterapia.

- Marzo 2020: malattia immunologica residua del midollo osseo 0,35%, PCR quantitativa MLL-ENL 0,53%, indicando una tendenza alla recidiva. La famiglia ha rifiutato il trapianto. Chemioterapia continuata per 3 cicli.

- Luglio 2020: il midollo osseo ha avuto una recidiva completa.

- 11 novembre 2020: chemioterapia intratecale, malattia immunologica residua del liquido cerebrospinale 66%, diagnosi di leucemia del sistema nervoso centrale. Chemioterapia intratecale ripetuta due volte, il liquido cerebrospinale è risultato negativo.

- 31 dicembre 2020: ricoverato nel nostro ospedale.

- Routine ematica: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Conteggio degli blasti nel sangue periferico: 69%

- Morfologia del midollo osseo: 90% linfoblasti immaturi (blasti)

- Immunofenotipizzazione: l'84,07% delle cellule esprime CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, esprime parzialmente CD24, CD15dim, indicando linfoblasti B immaturi maligni.

- Gene di fusione: gene di fusione MLL-ENL positivo, PCR quantitativa 44,419%

- Mutazione genetica: mutazione KMT2D positiva (origine germinale)

- Cariotipo cromosomico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: aumento metabolico diffuso in tutta la cavità scheletrica e midollare, alto sospetto di recidiva di leucemia; splenomegalia con aumento del metabolismo, che probabilmente coinvolge la leucemia.

- Eseguita puntura lombare e chemioterapia intratecale una volta, nessuna anomalia riscontrata nei test relativi al liquido cerebrospinale.

Trattamento:

- Due settimane di chemioterapia VLP, blasti nel sangue periferico 5% il 18 gennaio.

- 25 gennaio: blasti del sangue periferico 91%, trattati con chemioterapia CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 febbraio: blasti nel sangue periferico 22%.

- 4 febbraio: Raccolta di 50 ml di sangue periferico autologo per la coltura cellulare CD19-CART.

- MTX 1 g, chemioterapia FC (Influenza 15 mg al giorno x 3 giorni, CTX 0,12 g al giorno x 3 giorni).

- 13 febbraio (pre-infusione): la morfologia del midollo osseo mostra l'87,5% di blasti, la citometria a flusso mostra il 79,4% di blasti maligni.

- Analisi quantitativa del gene di fusione MLL-ENL: 42,639%.

- 14 febbraio: infusione di cellule CART alla dose di 5 x 10^5/kg.

- Effetti avversi correlati al CAR-T: CRS di grado 1 (febbre), nessuna neurotossicità.

- Giorno 20 post-infusione: lo striscio di sangue mostra proliferazione tumorale, proporzione di cellule CART pari a 0,07%.

- Terapia cellulare CART inefficace.

- 8 marzo 2021: routine ematica: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65 g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Esplosioni di sangue periferico: 83%. Sangue periferico autologo raccolto 60 ml per la coltura cellulare dual CART CD19/CD22.

- Trattato con citarabina e desametasone per controllare il carico tumorale.

- 18 marzo: chemioterapia FC (Influenza 15 mg al giorno x 3 giorni, CTX 0,12 g al giorno x 3 giorni).

- 22 marzo (pre-infusione): routine ematica: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologia del sangue periferico: 6% blasti.

- Morfologia del midollo osseo: 91% blasti. Residuo nel midollo osseo: 88,61% di cellule che esprimono CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, indicando linfoblasti B immaturi maligni.

- Analisi quantitativa del gene di fusione MLL-ENL: 62,894%.

- Analisi del cariotipo cromosomico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), aggiungi(14)(q34).

- 23 marzo: infusione di cellule CART alla dose di 3 x 10^5/kg.

- Dal 26 marzo in poi: febbre alta persistente e conseguente edema sistemico sviluppato.

- 29 marzo: Morfologia del sangue periferico: 92% blasti; transaminasi e bilirubina elevate.

- 2 aprile: Inizio di convulsioni, trattate con diazepam.

- 2 aprile (giorno 10): iniziato il trattamento con metilprednisolone per 3 giorni.

- Reazione CRS: Grado 3, CRES: Grado 3.

- 8 aprile (giorno 16): la valutazione del midollo osseo mostra una remissione morfologica completa, citometria a flusso negativa per blasti maligni; Analisi quantitativa del gene di fusione MLL-ENL: 0.