Limfoma sel B besar difus (DLBCL), subtipe pusat non-germinal, melibatkan rongga hidung dan sinus-02

Pada bulan Maret 2021, seorang pasien pria berusia 52 tahun dari Tiongkok Timur Laut mengalami benjolan di hidung yang ditemukan saat pemeriksaan rutin. Ia mengalami gejala hidung tersumbat, sakit kepala, penglihatan kabur, dan berkeringat di malam hari, tanpa demam dan penurunan berat badan.

Pemeriksaan awal menunjukkan adanya massa jaringan lunak yang luas yang melibatkan rongga hidung kanan dan sinus, mempengaruhi struktur penting seperti orbit, dasar tengkorak anterior, sinus sphenoid, dan sinus ethmoid kiri pada MRI. Pemeriksaan patologi sinus maksilaris kanan menunjukkan limfoma sel B besar difus (DLBCL), subtipe pusat non-germinal.

Imunohistokimia (IHC) menunjukkan tingkat invasif yang tinggi dengan ekspresi ganda Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), dan CyclinD1 (-), tanpa RNA kecil (EBER) berkode virus Epstein-Barr yang terdeteksi.

Hibridisasi fluoresensi in situ (FISH) mendeteksi translokasi Bcl-6 dan c-myc, tetapi tidak ada translokasi gen Bcl-2. Urutan generasi berikutnya (NGS) mengkonfirmasi mutasi pada gen MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, dan TP53, yang menunjukkan limfoma sel B tingkat tinggi dengan translokasi MYC dan BCL2 dan/atau BCL6.

Tomografi terkomputasi tomografi emisi positron (PET-CT) menggambarkan massa jaringan lunak tidak teratur di rongga hidung kanan dan sinus superior, berukuran sekitar 6,3x3,8 cm, dengan batas tidak jelas. Lesi meluas ke atas hingga ke sinus ethmoid kanan, ke arah luar hingga ke dinding medial orbita dan daerah intraorbital, dan ke posterior hingga ke sinus sphenoidalis dan dasar tengkorak. Lesi menunjukkan peningkatan serapan fluorodeoxyglucose (FDG) dengan SUVmax 20. Penebalan mukosa terlihat pada etmoid kiri dan sinus superior, dengan metabolisme FDG normal.

Pasien sebelumnya telah menjalani R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT, dan radioterapi lokal, dengan perkembangan penyakit yang diamati. Karena resistensi kemoterapi dan keterlibatan multi-organ yang luas (termasuk paru-paru, hati, limpa, dan tulang), pasien didiagnosis menderita DLBCL refrakter primer. Penyakit ini berkembang pesat dengan tingkat invasif yang tinggi, peningkatan kadar LDH, skor Indeks Prognostik Internasional (NCCN-IPI) yang dimodifikasi sebesar 5, mutasi TP53, dan subtipe MCD, mengalami kekambuhan dalam waktu 6 bulan pasca transplantasi autologous.

Setelah terapi bridging, pasien sempat menerima pengobatan steroid dengan respon yang buruk. Perawatan selanjutnya termasuk antibodi monoklonal CD79 yang dikombinasikan dengan bendamustine dan mechlorethamine hydrochloride, menghasilkan penurunan kadar LDH yang signifikan dan penyusutan tumor yang nyata.

Setelah persiapan terapi CAR-T berhasil, pasien menjalani kemoterapi penipisan limfosit (limfodeplesi) dengan rejimen FC, mencapai pembersihan limfosit yang diinginkan dan selanjutnya leukopenia parah. Namun, tiga hari sebelum infus CAR-T, pasien mengalami demam, herpes zoster di daerah pinggang, dan peningkatan kadar serum laktat dehidrogenase (LDH) hingga 25,74ng/ml, yang mengindikasikan kemungkinan efek samping infeksi aktif tipe campuran (AE). ). Mengingat peningkatan risiko infus CAR-T akibat infeksi aktif, yang berpotensi menyebabkan kematian, pasien menerima antibiotik spektrum luas yang mencakup berbagai patogen.

Setelah infus CAR-T, pasien mengalami demam tinggi pada hari infus, berkembang menjadi dispnea, hemoptisis, dan gejala paru yang memburuk pada hari ketiga. Angiografi CT vena pulmonal pada hari kelima menunjukkan kekeruhan ground-glass yang tersebar dan perubahan interstisial, yang memastikan adanya perdarahan paru. Meskipun pada awalnya menghindari steroid karena potensi penekanan CAR-T, dan pengobatan suportif berfokus pada manajemen anti-infeksi, kondisi pasien menunjukkan perbaikan yang terbatas.

Pada hari ketujuh, perluasan jumlah salinan gen CAR yang signifikan terdeteksi dalam darah tepi, mendorong penyesuaian pengobatan dengan metilprednisolon dosis rendah (40mg-80mg). Lima hari kemudian, ronki paru bilateral menurun, dan gejala hemoptisis dapat dikendalikan.

Pada hari kedelapan, terapi CAR-T menunjukkan kemanjuran yang luar biasa. Hanya dalam satu bulan pengobatan CAR-T, pasien mencapai remisi lengkap (CR). Pemeriksaan selanjutnya hingga Juli 2023 memastikan pasien tetap menjalani CR, menunjukkan respons yang mendalam terhadap terapi CAR-T dan potensi penyembuhan.