Leukemia Limfoblastik Akut (B-ALL) -02

Karakteristik Kasus:

- 19 Mei 2019: Didiagnosis menderita leukemia limfoblastik sel B akut (B-ALL)

- Disajikan dengan massa kulit kepala multipel dan limfadenopati

- Darah rutin : WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, limfosit abnormal 4%

- Morfologi sumsum tulang : 80,2% limfoblas imatur (blas)

- Immunophenotyping: 74,19% sel adalah sel prekursor garis keturunan B ganas yang mengekspresikan CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, sebagian mengekspresikan cIgM. Diagnosis: B-ALL (tahap Pra-B)

- Gen fusi: MLL-ENL positif, layar mirip kromosom Philadelphia (seperti Ph) negatif

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Kemoterapi rejimen VDLD awalnya mencapai remisi imunologis setelah 1 bulan, PCR kuantitatif MLL-ENL 0,026%

- Kemoterapi lanjutan sesuai protokol pediatrik, PCR kuantitatif MLL-ENL 0 setelah siklus ke-4. Kemoterapi lebih lanjut dilanjutkan.

- Maret 2020: Penyakit sisa imunologi sumsum tulang 0,35%, PCR kuantitatif MLL-ENL 0,53%, menunjukkan kecenderungan kambuh. Keluarga menolak transplantasi. Kemoterapi dilanjutkan selama 3 siklus.

- Juli 2020: Kekambuhan sumsum tulang secara menyeluruh.

- 11 November 2020: Kemoterapi intratekal, penyakit sisa imunologi CSF 66%, didiagnosis leukemia sistem saraf pusat. Kemoterapi intratekal diulang dua kali, CSF menjadi negatif.

- 31 Desember 2020: Masuk rumah sakit kami.

- Darah rutin : WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Jumlah ledakan darah tepi: 69%

- Morfologi sumsum tulang : 90% limfoblas imatur (blas)

- Immunophenotyping: 84,07% sel mengekspresikan CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, sebagian mengekspresikan CD24, CD15dim, menunjukkan limfoblas B ganas yang belum matang.

- Gen fusi: gen fusi MLL-ENL positif, PCR kuantitatif 44,419%

- Mutasi genetik: mutasi KMT2D positif (asal germline)

- Kariotipe kromosom: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Peningkatan metabolisme difus di seluruh rongga kerangka dan sumsum tulang, kecurigaan tinggi terjadinya kekambuhan leukemia; splenomegali dengan peningkatan metabolisme, kemungkinan melibatkan leukemia.

- Dilakukan pungsi lumbal dan kemoterapi intratekal satu kali, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan terkait CSF.

Perlakuan:

- Dua minggu kemoterapi VLP, ledakan darah tepi 5% pada 18 Januari.

- 25 Januari: Ledakan darah tepi 91%, diobati dengan kemoterapi CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 Februari : Ledakan darah tepi 22%.

- 4 Februari: Pengumpulan 50ml darah tepi autologus untuk kultur sel CD19-CART.

- MTX 1g, kemoterapi FC (Flu 15mg setiap hari x 3 hari, CTX 0,12g setiap hari x 3 hari).

- 13 Februari (pra-infus): Morfologi sumsum tulang menunjukkan 87,5% ledakan, flow cytometry menunjukkan 79,4% ledakan ganas.

- Analisis kuantitatif gen fusi MLL-ENL: 42,639%.

- 14 Februari : Infus sel CART dengan dosis 5 x 10^5/kg.

- Efek samping terkait CAR-T: CRS tingkat 1 (demam), tidak ada neurotoksisitas.

- Hari ke 20 pasca infus: Apusan darah menunjukkan proliferasi tumor, proporsi sel CART 0,07%.

- Terapi sel CART yang tidak efektif.

- 8 Maret 2021 : Darah rutin : WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Ledakan darah tepi: 83%. Darah tepi autologus dikumpulkan 60ml untuk kultur sel dual CART CD19/CD22.

- Diobati dengan sitarabin dan deksametason untuk mengendalikan beban tumor.

- 18 Maret: Kemoterapi FC (Flu 15mg setiap hari x 3 hari, CTX 0,12g setiap hari x 3 hari).

- 22 Maret (pra infus): Rutin darah: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologi darah tepi: 6% ledakan.

- Morfologi sumsum tulang: 91% ledakan. Residu di sumsum tulang: 88,61% sel mengekspresikan CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, menunjukkan limfoblas B imatur ganas.

- Analisis kuantitatif gen fusi MLL-ENL: 62,894%.

- Analisis kariotipe kromosom: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), tambahkan(14)(q34).

- 23 Maret : Infus sel CART dengan dosis 3 x 10^5/kg.

- 26 Maret dan seterusnya: Demam tinggi terus-menerus dan kemudian timbul edema sistemik.

- 29 Maret: Morfologi darah tepi: 92% ledakan; peningkatan transaminase dan bilirubin.

- 2 April: Timbulnya kejang, diobati dengan diazepam.

- 2 April (Hari 10): Memulai pengobatan metilprednisolon selama 3 hari.

- Reaksi CRS : Derajat 3, CRES : Derajat 3.

- 8 April (Hari 16): Evaluasi sumsum tulang menunjukkan remisi morfologi lengkap, aliran sitometri negatif untuk ledakan ganas; Analisis kuantitatif gen fusi MLL-ENL: 0.