Ցրված խոշոր B-բջիջների լիմֆոմա (DLBCL), ոչ սերմինալ կենտրոնի ենթատեսակ, որը ներառում է ռնգային խոռոչը և սինուսները-02

2021 թվականի մարտին հյուսիսարևելյան Չինաստանից 52-ամյա տղամարդ հիվանդի մոտ նկատվեց քթի զանգված, որը հայտնաբերվել էր սովորական զննման ժամանակ: Նա զգաց քթի գերբնակվածության ախտանիշներ, գլխացավեր, մշուշոտ տեսողություն և գիշերային քրտնարտադրություն՝ առանց ջերմության կամ քաշի կորստի:

Նախնական հետազոտությունները հայտնաբերել են փափուկ հյուսվածքների լայնածավալ զանգված, որը ներառում է աջ քթի խոռոչը և սինուսները, որոնք ազդում են այնպիսի կարևոր կառուցվածքների վրա, ինչպիսիք են ուղեծիրը, գանգի առաջի հիմքը, սֆենոիդ սինուսը և ձախ էթմոիդ սինուսը MRI-ում: Աջ դիմածնոտային սինուսի ախտաբանական հետազոտությունը առաջարկել է ցրված խոշոր B-բջիջների լիմֆոմա (DLBCL), ոչ բջջային կենտրոնի ենթատեսակ:

Իմունոհիստոքիմիան (IHC) ցույց է տվել բարձր ինվազիվություն Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) կրկնակի արտահայտությամբ: , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) և CyclinD1 (-), առանց հայտնաբերելի Epstein-Barr վիրուսով կոդավորված փոքր ՌՆԹ (EBER):

Fluorescence in situ հիբրիդացումը (FISH) հայտնաբերել է Bcl-6 և c-myc տրանսլոկացիաներ, բայց ոչ Bcl-2 գենի տրանսլոկացիա: Հաջորդ սերնդի հաջորդականությունը (NGS) հաստատել է MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 և TP53 գեների մուտացիաները, ինչը ցույց է տալիս բարձր կարգի B-բջիջների լիմֆոմա MYC և BCL2 և/կամ BCL6 տրանսլոկացիաներով:

Պոզիտրոնային էմիսիոն տոմոգրաֆիա-հաշվարկված տոմոգրաֆիան (PET-CT) պատկերում էր փափուկ հյուսվածքների անկանոն զանգվածներ աջ քթի խոռոչում և վերին սինուսում, մոտավորապես 6,3x3,8 սմ չափերով, անորոշ եզրագծերով: Վնասվածքը տարածվում է դեպի վեր՝ դեպի աջ էթմոիդ սինուս, արտաքուստ՝ դեպի ուղեծրի միջի պատը և ներօրբիտալ շրջանը, իսկ հետևից՝ դեպի սֆենոիդ սինուսը և գանգի հիմքը: Վնասվածքը դրսևորեց ֆտորոդօքսիգլյուկոզայի (FDG) կլանման ավելացում SUVmax 20-ով: Ձախ էթմոիդ և վերին սինուսում նշվեց լորձաթաղանթի խտացում՝ FDG նորմալ նյութափոխանակությամբ:

Հիվանդը նախկինում ենթարկվել է R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT և տեղային ճառագայթային թերապիայի, նկատվել է հիվանդության առաջընթաց: Քիմիաթերապիայի դիմադրության և բազմաօրգանների (ներառյալ թոքերը, լյարդը, փայծաղը և ոսկորները) ընդարձակ ներգրավվածության պատճառով հիվանդի մոտ ախտորոշվել է առաջնային հրակայուն DLBCL: Հիվանդությունը արագորեն զարգանում էր բարձր ինվազիվությամբ, LDH-ի բարձր մակարդակով, փոփոխված Միջազգային կանխագուշակման ինդեքսով (NCCN-IPI) 5 միավորով, TP53 մուտացիայով և MCD ենթատեսակով, ռեցիդիվ զգալով ավտոփոխպատվաստումից հետո 6 ամսվա ընթացքում:

Կամրջային թերապիայից հետո հիվանդը կարճ ժամանակով ստացել է ստերոիդային բուժում՝ վատ արձագանքով: Հետագայում բուժումը ներառում էր CD79 մոնոկլոնալ հակամարմիններ՝ զուգակցված բենդամուստինի և մեքլորեթամինի հիդրոքլորիդով, ինչը հանգեցրեց LDH մակարդակի զգալի նվազմանը և ուռուցքի նկատելի կրճատմանը:

CAR-T թերապիայի հաջող նախապատրաստումից հետո հիվանդը ենթարկվել է լիմֆոցիտների պակասեցման (լիմֆոդեպլեյցիա) քիմիաթերապիայի FC ռեժիմով՝ հասնելով նախատեսված լիմֆոցիտների մաքրմանը և հետագա ծանր լեյկոպենիայի: Այնուամենայնիվ, CAR-T ինֆուզիոնից երեք օր առաջ հիվանդը զարգացրեց ջերմություն, հերպեսի զոստեր գոտկատեղում և շիճուկում լակտատդեհիդրոգենազի (LDH) մակարդակի բարձրացում մինչև 25,74 նգ/մլ, ինչը ցույց է տալիս հնարավոր խառը տիպի ակտիվ վարակի անբարենպաստ իրադարձությունը (AE): ) Հաշվի առնելով ակտիվ վարակի պատճառով CAR-T ինֆուզիոն ավելացող ռիսկը, որը կարող է հանգեցնել մահացու ելքերի, հիվանդը ստացել է լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ, որոնք ծածկում են տարբեր պաթոգեններ:

CAR-T ինֆուզիոնից հետո հիվանդի մոտ ինֆուզիոն օրվա ընթացքում բարձր ջերմություն է առաջացել, որն անցնում է շնչառության, հեմոպտիզի և թոքային ախտանիշների վատթարացման երրորդ օրը: Թոքային երակային CT անգիոգրաֆիան հինգերորդ օրը բացահայտեց ցրված աղացած ապակիների անթափանցիկություն և միջաստղային փոփոխություններ՝ հաստատելով թոքային արյունահոսությունը: Չնայած ստերոիդների սկզբնական խուսափմանը CAR-T-ի հնարավոր ճնշման պատճառով և աջակցող բուժմանը, որը կենտրոնացած է հակաինֆեկցիոն կառավարման վրա, հիվանդի վիճակը ցույց տվեց սահմանափակ բարելավում:

Յոթերորդ օրը CAR գենի պատճենների թվի զգալի ընդլայնում է հայտնաբերվել ծայրամասային արյան մեջ, ինչը հուշում է բուժման ճշգրտում ցածր չափաբաժիններով մեթիլպրեդնիզոլոնով (40 մգ-80 մգ): Հինգ օր անց թոքերի երկկողմանի ցաները նվազել են, և հեմոպտիզի ախտանիշները զգալիորեն վերահսկվել են:

Ութերորդ օրվա ընթացքում CAR-T թերապիան ցույց տվեց ուշագրավ արդյունավետություն: CAR-T բուժումից ընդամենը մեկ ամսվա ընթացքում հիվանդը հասել է ամբողջական ռեմիսիայի (CR): Հետագա հետազոտությունները մինչև 2023 թվականի հուլիսը հաստատեցին, որ հիվանդը մնում է CR-ում, ինչը վկայում է CAR-T թերապիայի խորը արձագանքի և բուժման հնարավորության մասին: