Կենտրոնական նյարդային համակարգի լեյկոզով ռեցիդիվ T-ALL հիվանդի թողություն CAR-T թերապիայից հետո
Այս դեպքը վերաբերում է 16-ամյա մի տղայի Հյուսիսարևելյան Չինաստանից, ում լեյկեմիայի հետ կապված ճանապարհորդությունը լի է եղել մարտահրավերներով՝ ավելի քան մեկ տարի առաջ ախտորոշումից հետո:
2020 թվականի նոյեմբերի 8-ին Դաուեյը (կեղծանուն) այցելել է տեղի հիվանդանոց՝ դեմքի կոշտության, ցանի և ծուռ բերանի պատճառով։ Նրա մոտ ախտորոշվել է «սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզ (T-բջիջների տիպ)»։ Ինդուկցիոն քիմիաթերապիայի մեկ կուրսից հետո MRD (նվազագույն մնացորդային հիվանդություն) բացասական էր, որին հաջորդեց կանոնավոր քիմիաթերապիան: Այս ժամանակահատվածում ոսկրածուծի պունկցիան, գոտկատեղը և ներակծային ներարկումները շեղումներ չեն ցույց տվել:
2021 թվականի մայիսի 6-ին կատարվել է գոտկային պունկցիա՝ ներերակային ներարկումով, և ողնուղեղային հեղուկի (CSF) անալիզը հաստատել է «կենտրոնական նյարդային համակարգի լեյկոզը»։ Դրան հաջորդեց սովորական քիմիաթերապիայի երկու կուրս։ Հունիսի 1-ին CSF-ի անալիզով գոտկային պունկցիան ցույց տվեց չհասունացած բջիջներ: Կատարվել են երեք լրացուցիչ գոտկային պունկցիա՝ ներերակային ներարկումներով, ընդ որում ՔՀՀ-ի վերջնական թեստը ցույց չի տվել, որ ուռուցքային բջիջներ չկան:
Հուլիսի 7-ին Դաուեյը տեսողության կորուստ ունեցավ իր աջ աչքում, որը վերածվեց միայն լույսի ընկալման: Ուժեղացված քիմիաթերապիայի մեկ կուրսից հետո նրա աջ աչքի տեսողությունը վերադարձավ նորմալ:
Օգոստոսի 5-ին նրա աջ աչքի տեսողությունը կրկին վատացել է՝ հանգեցնելով լիակատար կուրության, իսկ ձախ աչքը մշուշվել է։ Օգոստոսի 10-ից 13-ը նա ենթարկվել է ամբողջ ուղեղի և ողնուղեղի ճառագայթային թերապիայի (TBI), որը վերականգնել է ձախ աչքի տեսողությունը, սակայն աջ աչքը մնացել է կույր։ Օգոստոսի 16-ին ուղեղի ՄՌՏ սկանավորումը ցույց տվեց աջ օպտիկական նյարդի և քիազմի խտացման աննշան բարելավում, ինչը նկատվեց ուժեղացում: Ուղեղի պարենխիմում աննորմալ ազդանշաններ կամ բարելավումներ չեն հայտնաբերվել:
Այս պահին ընտանիքը պատրաստվել էր ոսկրածուծի փոխպատվաստման՝ փոխպատվաստման բաժանմունքում սպասելով միայն մահճակալին: Ցավոք սրտի, սովորական նախատրանսպլանտացիոն հետազոտությունները բացահայտեցին խնդիրներ, որոնք անհնարին դարձրեցին փոխպատվաստումը:
Օգոստոսի 30-ին իրականացվել է ոսկրածուծի պունկցիա, որտեղ հայտնաբերվել է ոսկրածուծի MRD անբնական անհաս T լիմֆոցիտներով, որոնք կազմում են 61,1%: Կատարվել է նաև գոտկային պունկցիա ներերակային ներարկմամբ՝ ցույց տալով CSF MRD 127 ընդհանուր բջիջներով, որոնցից 35,4%-ը կազմում են անբնական անհաս T լիմֆոցիտները, ինչը ցույց է տալիս լեյկեմիայի ամբողջական ռեցիդիվ:
2021 թվականի օգոստոսի 31-ին Դաուեյն ու նրա ընտանիքը ժամանեցին Յանդա Լու Դաոպեյի հիվանդանոց և ընդունվեցին արյունաբանական բաժանմունքի երկրորդ բաժանմունք։ Ընդունման արյան թեստերը ցույց են տվել՝ WBC 132.91×10^9/L; ծայրամասային արյան դիֆերենցիալ (մորֆոլոգիա)՝ 76.0% պայթյուններ։ Ինդուկցիոն քիմիաթերապիան իրականացվել է մեկ կուրսի համար:
Դաուեի նախորդ բուժումը վերանայելուց հետո պարզ դարձավ, որ նրա T-ALL-ը հրակայուն է/ռեցիդիվ է, և որ ուռուցքային բջիջները ներթափանցել են ուղեղ՝ ազդելով տեսողական նյարդի վրա: Երկրորդ արյունաբանական բաժանմունքում բժիշկ Յանգ Ջունֆանգի գլխավորած բժշկական թիմը պարզեց, որ Դաուեյը համապատասխանում է CD7 CAR-T կլինիկական փորձարկմանը ընդգրկվելու չափանիշներին:
Սեպտեմբերի 18-ին կատարվել է ևս մեկ հետազոտություն՝ ծայրամասային արյան դիֆերենցիալը (ձևաբանությունը) ցույց է տվել 11,0% պայթյուն: Ծայրամասային արյան լիմֆոցիտները հավաքվել են CD7 CAR-T բջիջների կուլտուրայի համար նույն օրը, և գործընթացն անցել է հարթ: Հավաքումից հետո քիմիաթերապիա է իրականացվել՝ պատրաստվելու CD7 CAR-T բջջային իմունոթերապիային:
Քիմիաթերապիայի ընթացքում ուռուցքային բջիջներն արագորեն բազմանում էին։ Հոկտեմբերի 6-ին ծայրամասային արյան դիֆերենցիալը (մորֆոլոգիան) ցույց տվեց 54,0% պայթյուն, և քիմիաթերապիայի ռեժիմը ճշգրտվեց՝ նվազեցնելու ուռուցքային բեռը: Հոկտեմբերի 8-ին ոսկրածուծի բջիջների մորֆոլոգիայի վերլուծությունը ցույց տվեց 30,50% պայթյուն; MRD-ը ցույց է տվել, որ բջիջների 17.66%-ը չարորակ, հասուն T լիմֆոցիտներ են:
Հոկտեմբերի 9-ին CD7 CAR-T բջիջները նորից ներարկվեցին: Վերաինֆուզիոնից հետո հիվանդի մոտ կրկնվող ջերմություն և լնդերի ցավ է զգացվում: Չնայած ուժեղացված հակաինֆեկցիոն բուժմանը, տենդը լավ չէր վերահսկվում, չնայած լնդերի ցավը աստիճանաբար թուլացավ:
Վերաինֆուզիայից հետո 11-րդ օրը ծայրամասային արյան պայթյուններն աճել են մինչև 54%; 12-րդ օրը արյան թեստը ցույց տվեց, որ սպիտակ արյան բջիջները բարձրանում էին մինչև 16×10^9/L: Վերաինֆուզիոնից հետո 14-րդ օրը հիվանդը զարգացրեց ծանր CRS, ներառյալ սրտամկանի վնասվածք, լյարդի և երիկամների դիսֆունկցիա, հիպոքսեմիա, ստորին ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն և ցնցումներ: Ագրեսիվ սիմպտոմատիկ և օժանդակ բուժումները պլազմայի փոխանակման հետ մեկտեղ աստիճանաբար բարելավեցին ախտահարված օրգանների աշխատանքը՝ կայունացնելով հիվանդի կենսական նշանները։
Հոկտեմբերի 27-ին հիվանդը երկու ստորին վերջույթների մկանային ուժ է ունեցել 0 աստիճանի: Հոկտեմբերի 29-ին (վերաինֆուզիոնից 21 օր հետո) ոսկրածուծի MRD թեստը բացասական էր:
Ամբողջական ռեմիսիայի վիճակում Դաուեյն ուժեղացրել է ստորին վերջույթների գործառույթը բուժքույրերի և ընտանիքի օգնությամբ՝ աստիճանաբար վերականգնելով մկանային ուժը մինչև 5 աստիճան։ Նոյեմբերի 22-ին նա տեղափոխվել է փոխպատվաստման բաժանմունք՝ պատրաստվելու ալոգեն արյունաստեղծ ցողունային բջիջների փոխպատվաստմանը։
