Difuzni veliki B-stanični limfom (DLBCL), podtip negerminalnog centra, zahvaća nosnu šupljinu i sinuse-02

U ožujku 2021., 52-godišnji muški pacijent iz sjeveroistočne Kine imao je nazalnu masu otkrivenu tijekom rutinskog pregleda. Imao je simptome začepljenog nosa, glavobolje, zamagljen vid i noćno znojenje, bez vrućice ili gubitka težine.

Početni pregledi otkrili su opsežnu masu mekog tkiva koja je zahvatila desnu nosnu šupljinu i sinuse, zahvaćajući kritične strukture kao što su orbita, prednja baza lubanje, sfenoidni sinus i lijevi etmoidni sinus na MRI. Patološki pregled desnog maksilarnog sinusa sugerirao je difuzni limfom velikih B stanica (DLBCL), podtip negerminalnog centra.

Imunohistokemija (IHC) je pokazala visoku invazivnost s dvostrukom ekspresijom Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) i CyclinD1 (-), bez detektabilne male RNK kodirane virusom Epstein-Barr (EBER).

Fluorescencijska in situ hibridizacija (FISH) otkrila je Bcl-6 i c-myc translokacije, ali ne i Bcl-2 gensku translokaciju. Sekvenciranje sljedeće generacije (NGS) potvrdilo je mutacije u genima MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 i TP53, što ukazuje na B-stanični limfom visokog stupnja s translokacijama MYC i BCL2 i/ili BCL6.

Pozitronska emisijska tomografija-kompjuterizirana tomografija (PET-CT) prikazala je nepravilne mekotkivne mase u desnoj nosnoj šupljini i gornjem sinusu, veličine približno 6,3x3,8 cm, s nejasnim granicama. Lezija se proširila prema gore u desni etmoidni sinus, prema van do medijalne stijenke orbite i intraorbitalne regije, te posteriorno do sfenoidalnog sinusa i baze lubanje. Lezija je pokazala povećani unos fluorodeoksiglukoze (FDG) sa SUVmax od 20. Zadebljanje sluznice primijećeno je u lijevom etmoidu i gornjem sinusu, s normalnim metabolizmom FDG.

Pacijent je prethodno bio podvrgnut R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT i lokalnoj radioterapiji, uz uočenu progresiju bolesti. Zbog otpornosti na kemoterapiju i opsežne zahvaćenosti više organa (uključujući pluća, jetru, slezenu i kosti), pacijentu je dijagnosticiran primarni refraktorni DLBCL. Bolest je brzo napredovala s visokom invazivnošću, povišenim razinama LDH, modificiranim Međunarodnim prognostičkim indeksom (NCCN-IPI) rezultatom od 5, mutacijom TP53 i podtipom MCD, doživjevši recidiv unutar 6 mjeseci nakon autologne transplantacije.

Nakon premošćujuće terapije, pacijentica je nakratko primala steroidnu terapiju sa slabim odgovorom. Kasnije liječenje uključivalo je CD79 monoklonska protutijela u kombinaciji s bendamustinom i mekloretamin hidrokloridom, što je rezultiralo značajnim smanjenjem razine LDH i primjetnim smanjenjem tumora.

Nakon uspješne pripreme CAR-T terapije, pacijent je podvrgnut kemoterapiji smanjenja limfocita (limfodeplecije) s FC režimom, čime je postignut željeni klirens limfocita i posljedična teška leukopenija. Međutim, tri dana prije infuzije CAR-T, pacijent je razvio vrućicu, herpes zoster u lumbalnoj regiji i povišene razine laktat dehidrogenaze (LDH) u serumu do 25,74 ng/ml, što ukazuje na moguću nuspojavu aktivne infekcije miješanog tipa (AE ). S obzirom na povećani rizik od infuzije CAR-T zbog aktivne infekcije, koja potencijalno može dovesti do smrtnog ishoda, pacijentica je primila antibiotike širokog spektra koji pokrivaju različite patogene.

Nakon infuzije CAR-T, pacijent je razvio visoku temperaturu na dan infuzije, napredujući do dispneje, hemoptize i pogoršanja plućnih simptoma do trećeg dana. Plućna venska CT angiografija petog dana otkrila je raspršena brušena zamućenja i intersticijske promjene, potvrđujući plućno krvarenje. Unatoč početnom izbjegavanju steroida zbog potencijalne supresije CAR-T-a i suportivnom liječenju usmjerenom na kontrolu infekcije, stanje pacijentice pokazalo je ograničeno poboljšanje.

Sedmog dana, značajno povećanje broja kopija gena CAR otkriveno je u perifernoj krvi, što je dovelo do prilagodbe liječenja s niskom dozom metilprednizolona (40 mg-80 mg). Pet dana kasnije, bilateralni hropci u plućima su se smanjili, a simptomi hemoptize bili su značajno kontrolirani.

Do osmog dana, CAR-T terapija pokazala je izvanrednu učinkovitost. U roku od samo mjesec dana liječenja CAR-T-om, pacijent je postigao potpunu remisiju (CR). Naknadni pregledi do srpnja 2023. potvrdili su da je pacijent ostao u CR, što ukazuje na dubok odgovor na terapiju CAR-T i potencijal za izlječenje.