Akutna limfoblastična leukemija (B-ALL)-02

Karakteristike kućišta:

- 19. svibnja 2019.: dijagnosticirana akutna B-stanična limfoblastična leukemija (B-ALL)

- Manifestira se višestrukim tumorima na glavi i limfadenopatijom

- Krvna rutina: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, abnormalni limfociti 4%

- Morfologija koštane srži: 80,2% nezreli limfoblasti (blasti)

- Imunofenotipizacija: 74,19% stanica su maligne stanice prekursora B-loze koje izražavaju CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, djelomično izražavaju cIgM. Dijagnoza: B-ALL (pre-B stadij)

- Fusion gen: MLL-ENL pozitivan, negativan na Philadelphia kromosomu (Ph-like)

- Kromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD režim kemoterapije inicijalno je postigao imunološku remisiju nakon 1 mjeseca, MLL-ENL kvantitativni PCR 0,026%

- Nastavak kemoterapije prema pedijatrijskom protokolu, MLL-ENL kvantitativni PCR 0 nakon 4. ciklusa. Nastavljena je daljnja kemoterapija.

- Ožujak 2020.: imunološka rezidualna bolest koštane srži 0,35%, MLL-ENL kvantitativni PCR 0,53%, što ukazuje na trend ka recidivu. Obitelj je odbila transplantaciju. Nastavak kemoterapije 3 ciklusa.

- Srpanj 2020.: Koštana srž se potpuno vratila.

- 11. studenoga 2020.: Intratekalna kemoterapija, CSF imunološka rezidualna bolest 66%, dijagnosticirana leukemija središnjeg živčanog sustava. Intratekalna kemoterapija ponovljena dva puta, likvor je negativan.

- 31. prosinca 2020.: Primljeni u našu bolnicu.

- Krvna rutina: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Broj blasta u perifernoj krvi: 69%

- Morfologija koštane srži: 90% nezrelih limfoblasta (blasta)

- Imunofenotipizacija: 84,07% stanica izražava CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, djelomično izražava CD24, CD15dim, što ukazuje na maligne nezrele B limfoblaste.

- Fuzijski gen: MLL-ENL fuzijski gen pozitivan, kvantitativni PCR 44,419%

- Genetska mutacija: pozitivna mutacija KMT2D (podrijetlo klice)

- Kariotip kromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, isto, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difuzno metaboličko povećanje u cijeloj šupljini skeleta i koštane srži, velika sumnja na recidiv leukemije; splenomegalija s pojačanim metabolizmom, vjerojatno uključuje leukemiju.

- Jednom učinjena lumbalna punkcija i intratekalna kemoterapija, nisu nađene abnormalnosti u pretragama vezanim uz likvor.

Liječenje:

- Dva tjedna VLP kemoterapije, blast periferne krvi 5% 18. siječnja.

- 25. siječnja: periferne krvne blaste 91%, tretirane CTX, Ara-C, 6-MP kemoterapijom.

- 3. veljače: blasti periferne krvi 22%.

- 4. veljače: Prikupljanje 50 ml autologne periferne krvi za kulturu stanica CD19-CART.

- MTX 1g, FC kemoterapija (Gripa 15mg dnevno x 3 dana, CTX 0,12g dnevno x 3 dana).

- 13. veljače (prije infuzije): Morfologija koštane srži pokazuje 87,5% blasta, protočna citometrija pokazuje 79,4% malignih blasta.

- Kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 42,639%.

- 14. veljače: Infuzija CART stanica u dozi od 5 x 10^5/kg.

- Štetni učinci povezani s CAR-T: CRS 1. stupnja (groznica), nema neurotoksičnosti.

- 20. dan nakon infuzije: Krvni razmaz pokazuje proliferaciju tumora, udio CART stanica 0,07%.

- Neučinkovita CART stanična terapija.

- 8. ožujka 2021.: Krvna rutina: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Blaszije periferne krvi: 83%. Autologna periferna krv prikupljena je 60 ml za CD19/CD22 dual CART staničnu kulturu.

- Liječen citarabinom i deksametazonom radi kontrole opterećenja tumorom.

- 18. ožujka: FC kemoterapija (Gripa 15mg dnevno x 3 dana, CTX 0,12g dnevno x 3 dana).

- 22. ožujka (pre-infuzija): Krvna rutina: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologija periferne krvi: 6% blasta.

- Morfologija koštane srži: 91% blasta. Ostatak u koštanoj srži: 88,61% stanica koje eksprimiraju CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, što ukazuje na zloćudne nezrele B limfoblaste.

- Kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 62,894%.

- Analiza kariotipa kromosoma: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3) ), dodati(14)(q34).

- 23. ožujka: Infuzija CART stanica u dozi od 3 x 10^5/kg.

- 26. ožujka nadalje: Trajna visoka temperatura i naknadno razvijen sistemski edem.

- 29. ožujka: Morfologija periferne krvi: 92% blasta; povišene transaminaze i bilirubin.

- 2. travnja: Početak napadaja, liječenje diazepamom.

- 2. travnja (10. dan): Započeto liječenje metilprednizolonom u trajanju od 3 dana.

- CRS reakcija: stupanj 3, CRES: stupanj 3.

- 8. travnja (16. dan): Procjena koštane srži pokazuje potpunu morfološku remisiju, protočna citometrija negativna na maligne blaste; Kvantitativna analiza fuzijskog gena MLL-ENL: 0.