Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL), subtipo de centro non xerminal, que afecta a cavidade nasal e os seos nasais-02

En marzo de 2021, un paciente masculino de 52 anos do nordeste de China presentou unha masa nasal descuberta durante unha revisión de rutina. Experimentaba síntomas de conxestión nasal, dores de cabeza, visión borrosa e suores nocturnos, sen febre nin perda de peso.

Os exames iniciais revelaron unha extensa masa de tecido brando que implicaba a cavidade nasal dereita e os seos nasais, afectando estruturas críticas como a órbita, a base anterior do cranio, o seo esfenoidal e o seo etmoidal esquerdo na resonancia magnética. O exame patolóxico do seo maxilar dereito suxeriu linfoma difuso de células B grandes (DLBCL), subtipo de centro non xerminal.

A inmunohistoquímica (IHC) indicou unha alta invasividade con dobre expresión de Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) e CyclinD1 (-), sen ARN pequeno codificado polo virus de Epstein-Barr (EBER) detectable.

A hibridación fluorescente in situ (FISH) detectou translocacións Bcl-6 e c-myc, pero non translocación do xene Bcl-2. A secuenciación de próxima xeración (NGS) confirmou mutacións nos xenes MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 e TP53, o que indica un linfoma de células B de alto grao con translocacións MYC e BCL2 e/ou BCL6.

A tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-TC) mostrou masas irregulares de tecidos brandos na cavidade nasal dereita e no seo superior, de aproximadamente 6,3 x 3,8 cm de tamaño, con bordes indistintos. A lesión estendeuse cara arriba ata o seo etmoidal dereito, cara a fóra ata a parede medial da órbita e a rexión intraorbitaria, e posteriormente ata o seo esfenoidal e a base do cranio. A lesión presentou un aumento da captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) cun SUVmax de 20. Observouse engrosamento da mucosa no etmoides esquerdo e no seo superior, cun metabolismo normal de FDG.

O paciente fora sometido previamente a R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT e radioterapia local, con progresión da enfermidade observada. Debido á resistencia á quimioterapia e á extensa afectación de varios órganos (incluíndo pulmóns, fígado, bazo e ósos), o paciente foi diagnosticado con DLBCL refractario primario. A enfermidade progresou rapidamente cunha alta invasividade, niveis elevados de LDH, unha puntuación modificada do Índice prognóstico internacional (NCCN-IPI) de 5, mutación TP53 e subtipo MCD, experimentando unha recaída nos 6 meses posteriores ao transplante autólogo.

Despois da terapia ponte, o paciente recibiu brevemente tratamento con esteroides con mala resposta. O tratamento posterior incluíu anticorpos monoclonais CD79 combinados con bendamustina e clorhidrato de mecloretamina, o que provocou unha redución significativa dos niveis de LDH e unha notable contracción do tumor.

Despois da preparación exitosa da terapia CAR-T, o paciente foi sometido a quimioterapia de depleción de linfocitos (linfodepleción) co réxime FC, logrando a eliminación de linfocitos prevista e a posterior leucopenia grave. Non obstante, tres días antes da infusión de CAR-T, o paciente desenvolveu febre, herpes zoster na rexión lumbar e niveis elevados de lactato deshidroxenase (LDH) sérica ata 25,74 ng/ml, o que indica un posible evento adverso de infección activa de tipo mixto (AE). ). Tendo en conta o aumento do risco de infusión de CAR-T debido á infección activa, que pode levar a resultados mortais, o paciente recibiu antibióticos de amplo espectro que cubrían varios patóxenos.

Despois da infusión de CAR-T, o paciente desenvolveu febre alta o día da infusión, progresando a disnea, hemoptise e empeoramento dos síntomas pulmonares ao terceiro día. A anxiografía por TC venosa pulmonar no día cinco revelou opacidades dispersas de vidro esmerilado e cambios intersticiais, confirmando hemorraxia pulmonar. A pesar da evitación inicial dos esteroides debido á posible supresión de CAR-T e do tratamento de apoio centrado na xestión anti-infección, a condición do paciente mostrou unha mellora limitada.

O día sete, detectouse unha expansión significativa do número de copias do xene CAR no sangue periférico, o que provocou un axuste do tratamento con metilprednisolona en doses baixas (40 mg-80 mg). Cinco días despois, os estertores pulmonares bilaterais diminuíron e os síntomas da hemoptise foron notablemente controlados.

Ao oito día, a terapia CAR-T demostrou unha notable eficacia. En só un mes de tratamento con CAR-T, o paciente logrou a remisión completa (CR). Os exames posteriores ata xullo de 2023 confirmaron que o paciente permaneceu en CR, o que indica unha resposta profunda á terapia CAR-T e potencial de cura.