Leucemia linfoblástica aguda (ALLB)-02

Características do caso:

- 19 de maio de 2019: diagnosticado con leucemia linfoblástica aguda de células B (B-ALL)

- Presentado con múltiples masas de coiro cabeludo e linfadenopatías

- Rutina sanguínea: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, linfocitos anormais 4%

- Morfoloxía da medula ósea: 80,2% linfoblastos inmaduros (blastos)

- Inmunofenotipado: o 74,19% das células son células precursoras da liñaxe B malignas que expresan CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, expresando parcialmente cIgM. Diagnóstico: B-ALL (etapa pre-B)

-Xe de fusión: MLL-ENL positivo, cromosoma Philadelphia-like (Ph-like) negativo.

- Cromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- A quimioterapia do réxime de VDLD conseguiu inicialmente a remisión inmunolóxica despois de 1 mes, PCR cuantitativa MLL-ENL 0,026%

- Quimioterapia continuada segundo protocolo pediátrico, PCR cuantitativa MLL-ENL 0 despois do 4o ciclo. Continuou con máis quimioterapia.

- Marzo 2020: enfermidade residual inmunolóxica da medula ósea 0,35%, PCR cuantitativa MLL-ENL 0,53%, indicando unha tendencia á recaída. A familia rexeitou o transplante. Quimioterapia continuada durante 3 ciclos.

- Xullo de 2020: a medula ósea recaeu de forma integral.

- 11 de novembro de 2020: quimioterapia intratecal, enfermidade residual inmunolóxica do LCR 66%, diagnosticada de leucemia do sistema nervioso central. A quimioterapia intratecal repetida dúas veces, o LCR resultou negativo.

- 31 de decembro de 2020: ingresado no noso hospital.

- Rutina sanguínea: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Recuento de blastos de sangue periférico: 69%

- Morfoloxía da medula ósea: 90% linfoblastos inmaduros (blastos)

- Inmunofenotipado: o 84,07% das células expresan CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, expresan parcialmente CD24, CD15dim, indicando linfoblastos B inmaduros malignos.

-Xe de fusión: xene de fusión MLL-ENL positivo, PCR cuantitativa 44,419%

- Mutación xenética: mutación KMT2D positiva (orixe da liña xerminal)

- Cariotipo cromosómico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: aumento metabólico difuso en toda a cavidade esquelética e medula ósea, alta sospeita de recidiva da leucemia; esplenomegalia con aumento do metabolismo, probablemente implicando leucemia.

- Realizou unha punción lumbar e quimioterapia intratecal unha vez, sen anormalidades nas probas relacionadas co LCR.

Tratamento:

- Dúas semanas de quimioterapia VLP, blastos de sangue periférico 5% o 18 de xaneiro.

- 25 de xaneiro: blastos de sangue periférico 91%, tratados con quimioterapia CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 de febreiro: Explosións de sangue periférico 22%.

- 4 de febreiro: Recollida de 50 ml de sangue periférico autólogo para cultivo de células CD19-CART.

- MTX 1g, quimioterapia FC (Gripe 15 mg diarios x 3 días, CTX 0,12 g diarios x 3 días).

- 13 de febreiro (pre-infusión): a morfoloxía da medula ósea mostra 87,5% de blastos, a citometría de fluxo mostra 79,4% de blastos malignos.

- Análise cuantitativa de xenes de fusión MLL-ENL: 42,639%.

- 14 de febreiro: Infusión de células CART a unha dose de 5 x 10^5/kg.

- Efectos adversos relacionados co CAR-T: CRS de grao 1 (febre), sen neurotoxicidade.

- Día 20 post-infusión: o frotis de sangue mostra proliferación tumoral, proporción de células CART 0,07%.

- Terapia celular CART ineficaz.

- 8 de marzo de 2021: rutina sanguínea: leucocitos 38,55 x 10^9/l, HGB 65 g/l, PLT 71,60 x 10^9/l.

- Explosións de sangue periférico: 83%. Sangue periférico autólogo recollido 60 ml para cultivo de células CART dual CD19/CD22.

- Tratado con citarabina e dexametasona para controlar a carga tumoral.

- 18 de marzo: quimioterapia FC (Gripe 15 mg diarios x 3 días, CTX 0,12 g diarios x 3 días).

- 22 de marzo (pre-infusión): Rutina sanguínea: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfoloxía do sangue periférico: 6% blastos.

- Morfoloxía da medula ósea: 91% blastos. Residuo na medula ósea: 88,61% de células que expresan CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, indicando linfoblastos B inmaduros malignos.

- Análise cuantitativa de xenes de fusión MLL-ENL: 62,894%.

- Análise do cariotipo cromosómico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), engade (14)(q34).

- 23 de marzo: Infusión de células CART a unha dose de 3 x 10^5/kg.

- 26 de marzo en diante: febre alta persistente e posteriormente desenvolvido edema sistémico.

- 29 de marzo: Morfoloxía do sangue periférico: 92% blastos; transaminases e bilirrubina elevadas.

- 2 de abril: inicio das convulsións, tratadas con diazepam.

- 2 de abril (día 10): iniciouse o tratamento con metilprednisolona durante 3 días.

- Reacción CRS: Grao 3, CRES: Grao 3.

- 8 de abril (día 16): a avaliación da medula ósea mostra remisión morfolóxica completa, citometría de fluxo negativa para blastos malignos; Análise cuantitativa do xene de fusión MLL-ENL: 0.