Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), sous-type de centre non germinal, impliquant la cavité nasale et les sinus-02

En mars 2021, un patient de 52 ans du nord-est de la Chine s'est présenté avec une masse nasale découverte lors d'un examen de routine. Il a présenté des symptômes de congestion nasale, de maux de tête, de vision floue et de sueurs nocturnes, sans fièvre ni perte de poids.

Les premiers examens ont révélé une masse étendue de tissus mous impliquant la cavité nasale droite et les sinus, affectant des structures critiques telles que l'orbite, la base antérieure du crâne, le sinus sphénoïde et le sinus ethmoïde gauche à l'IRM. L'examen pathologique du sinus maxillaire droit a suggéré un lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), sous-type de centre non germinal.

L'immunohistochimie (IHC) a indiqué un caractère invasif élevé avec une double expression de Ki-67 (90 %+), CD20 (+), c-Myc (>80 %+), Bcl-2 (>90 %), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) et CyclinD1 (-), sans petit ARN (EBER) codé par le virus Epstein-Barr détectable.

L'hybridation in situ par fluorescence (FISH) a détecté des translocations Bcl-6 et c-myc, mais aucune translocation du gène Bcl-2. Le séquençage de nouvelle génération (NGS) a confirmé des mutations dans les gènes MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 et TP53, indiquant un lymphome à cellules B de haut grade avec translocations MYC et BCL2 et/ou BCL6.

La tomodensitométrie par émission de positrons (TEP-CT) a montré des masses irrégulières des tissus mous dans la cavité nasale droite et le sinus supérieur, mesurant environ 6,3 x 3,8 cm, avec des bordures indistinctes. La lésion s'étendait vers le haut dans le sinus ethmoïdal droit, vers l'extérieur jusqu'à la paroi médiale de l'orbite et la région intra-orbitaire, et vers l'arrière jusqu'au sinus sphénoïde et à la base du crâne. La lésion présentait une absorption accrue de fluorodésoxyglucose (FDG) avec un SUVmax de 20. Un épaississement de la muqueuse a été noté dans l'ethmoïde gauche et le sinus supérieur, avec un métabolisme FDG normal.

Le patient avait déjà subi R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT et une radiothérapie locale, avec une progression de la maladie observée. En raison de la résistance à la chimiothérapie et de l’implication étendue de plusieurs organes (y compris les poumons, le foie, la rate et les os), le patient a été diagnostiqué avec un DLBCL primaire réfractaire. La maladie a progressé rapidement avec un caractère invasif élevé, des taux de LDH élevés, un score de l'indice pronostique international modifié (NCCN-IPI) de 5, une mutation TP53 et un sous-type MCD, avec une rechute dans les 6 mois suivant une transplantation autologue.

Après une thérapie de transition, le patient a brièvement reçu un traitement aux stéroïdes avec une réponse médiocre. Le traitement ultérieur comprenait des anticorps monoclonaux CD79 associés à de la bendamustine et du chlorhydrate de méchloréthamine, entraînant une réduction significative des taux de LDH et un rétrécissement notable de la tumeur.

Après une préparation réussie du traitement CAR-T, le patient a subi une chimiothérapie de déplétion lymphocytaire (lymphodéplétion) avec le schéma thérapeutique FC, obtenant ainsi la clairance lymphocytaire prévue et une leucopénie sévère ultérieure. Cependant, trois jours avant la perfusion de CAR-T, le patient a développé de la fièvre, un zona dans la région lombaire et des taux sériques de lactate déshydrogénase (LDH) élevés jusqu'à 25,74 ng/ml, indiquant un possible événement indésirable d'infection active de type mixte (EI). ). Compte tenu du risque accru de perfusion de CAR-T en raison d’une infection active, pouvant entraîner la mort, le patient a reçu des antibiotiques à large spectre couvrant divers agents pathogènes.

Après la perfusion de CAR-T, le patient a développé une forte fièvre le jour de la perfusion, évoluant vers une dyspnée, une hémoptysie et une aggravation des symptômes pulmonaires au troisième jour. L'angiographie veineuse pulmonaire réalisée au cinquième jour a révélé des opacités éparses en verre dépoli et des modifications interstitielles, confirmant une hémorragie pulmonaire. Malgré l'évitement initial des stéroïdes en raison de la suppression potentielle du CAR-T et un traitement de soutien axé sur la gestion anti-infectieuse, l'état du patient a montré une amélioration limitée.

Au septième jour, une expansion significative du nombre de copies du gène CAR a été détectée dans le sang périphérique, incitant à un ajustement du traitement avec de faibles doses de méthylprednisolone (40 mg à 80 mg). Cinq jours plus tard, les râles pulmonaires bilatéraux ont diminué et les symptômes d'hémoptysie ont été particulièrement contrôlés.

Au huitième jour, la thérapie CAR-T a démontré une efficacité remarquable. En seulement un mois après le traitement CAR-T, le patient a obtenu une rémission complète (RC). Des examens ultérieurs jusqu'en juillet 2023 ont confirmé que le patient restait en RC, indiquant une réponse profonde au traitement CAR-T et un potentiel de guérison.