Leucémie lymphoblastique aiguë (B-ALL)-02

Caractéristiques du cas :

- 19 mai 2019 : Diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë à cellules B (LAL-B)

- Présenté avec de multiples masses du cuir chevelu et une lymphadénopathie

- Routine sanguine : WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, lymphocytes anormaux 4 %

- Morphologie de la moelle osseuse : 80,2% de lymphoblastes immatures (blastes)

- Immunophénotypage : 74,19 % des cellules sont des cellules précurseurs malignes de la lignée B exprimant CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, exprimant partiellement cIgM. Diagnostic : B-ALL (stade pré-B)

- Gène de fusion : MLL-ENL positif, dépistage du chromosome Philadelphie (Ph-like) négatif

- Chromosome : 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- La chimiothérapie du schéma VDLD a initialement obtenu une rémission immunologique après 1 mois, PCR quantitative MLL-ENL 0,026 %

- Poursuite de la chimiothérapie selon le protocole pédiatrique, PCR quantitative MLL-ENL 0 après le 4ème cycle. La chimiothérapie s'est poursuivie.

- Mars 2020 : Maladie résiduelle immunologique médullaire 0,35%, PCR quantitative MLL-ENL 0,53%, indiquant une tendance à la rechute. La famille a refusé la greffe. Poursuite de la chimiothérapie pendant 3 cycles.

- Juillet 2020 : Récidive complète de la moelle osseuse.

- 11 novembre 2020 : Chimiothérapie intrathécale, maladie résiduelle immunologique du LCR 66%, diagnostic de leucémie du système nerveux central. Chimiothérapie intrathécale répétée deux fois, le LCR est devenu négatif.

- 31 décembre 2020 : Admis dans notre hôpital.

- Routine sanguine : WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Numération des blastes sanguins périphériques : 69 %

- Morphologie de la moelle osseuse : 90% de lymphoblastes immatures (blastes)

- Immunophénotypage : 84,07 % des cellules expriment CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, expriment partiellement CD24, CD15dim, indiquant des lymphoblastes B immatures malins.

- Gène de fusion : Gène de fusion MLL-ENL positif, PCR quantitative 44,419 %

- Mutation génétique : mutation KMT2D positive (origine germinale)

- Caryotype chromosomique : 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- TEP-TDM : Augmentation métabolique diffuse dans toute la cavité squelettique et médullaire, forte suspicion de récidive de leucémie ; splénomégalie avec métabolisme accru, impliquant probablement une leucémie.

- Ponction lombaire et chimiothérapie intrathécale effectuées une fois, aucune anomalie trouvée dans les tests liés au LCR.

Traitement:

- Deux semaines de chimiothérapie VLP, sang périphérique explose à 5% le 18 janvier.

- 25 janvier : Explosions sanguines périphériques à 91%, traitées par chimiothérapie CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 février : Explosions du sang périphérique 22%.

- 4 février : Collecte de 50 ml de sang périphérique autologue pour culture cellulaire CD19-CART.

- MTX 1g, chimiothérapie FC (Grippe 15 mg par jour x 3 jours, CTX 0,12 g par jour x 3 jours).

- 13 février (pré-perfusion) : La morphologie de la moelle osseuse montre 87,5 % de blastes, la cytométrie en flux montre 79,4 % de blastes malins.

- Analyse quantitative du gène de fusion MLL-ENL : 42,639%.

- 14 février : Infusion de cellules CART à la dose de 5 x 10^5/kg.

- Effets indésirables liés au CAR-T : CRS Grade 1 (fièvre), pas de neurotoxicité.

- Jour 20 après la perfusion : le frottis sanguin montre une prolifération tumorale, proportion de cellules CART 0,07 %.

- Thérapie cellulaire CART inefficace.

- 8 mars 2021 : Routine sanguine : WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Explosions de sang périphérique : 83%. Sang périphérique autologue collecté 60 ml pour la culture cellulaire double CART CD19/CD22.

- Traité avec de la cytarabine et de la dexaméthasone pour contrôler la charge tumorale.

- 18 mars : chimiothérapie FC (Grippe 15 mg par jour x 3 jours, CTX 0,12 g par jour x 3 jours).

- 22 mars (pré-perfusion) : Routine sanguine : WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morphologie du sang périphérique : 6% de blastes.

- Morphologie de la moelle osseuse : 91% de blastes. Résidu dans la moelle osseuse : 88,61 % de cellules exprimant CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, indiquant des lymphoblastes B malins immatures.

- Analyse quantitative du gène de fusion MLL-ENL : 62,894%.

- Analyse du caryotype chromosomique : 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), ajouter(14)(q34).

- 23 mars : Infusion de cellules CART à la dose de 3 x 10^5/kg.

- À partir du 26 mars : forte fièvre persistante et développement ultérieur d'un œdème systémique.

- 29 mars : Morphologie du sang périphérique : 92% de blastes ; transaminases et bilirubine élevées.

- 2 avril : Début des convulsions, traitées au diazépam.

- 2 avril (Jour 10) : Début du traitement à la méthylprednisolone pendant 3 jours.

- Réaction CRS : Grade 3, CRES : Grade 3.

- 8 avril (Jour 16) : L'évaluation de la moelle osseuse montre une rémission morphologique complète, cytométrie en flux négative pour les blastes malins ; Analyse quantitative du gène de fusion MLL-ENL : 0.