Diffuusi suuri B-solulymfooma (DLBCL), ei-germinaalinen keskusta-alatyyppi, johon liittyy nenäontelo ja poskiontelot-02

Maaliskuussa 2021 52-vuotias Koillis-Kiinan miespotilas sai rutiinitarkastuksessa löydettyä nenämassaa. Hän koki oireita nenän tukkoisuudesta, päänsärystä, näön hämärtymisestä ja yöhikoilusta ilman kuumetta tai painon laskua.

Ensimmäiset tutkimukset paljastivat laajaa pehmytkudosmassaa oikean nenäontelon ja poskionteloiden osalta, jotka vaikuttivat kriittisiin rakenteisiin, kuten kiertoradalle, kallon etuosaan, poskionteloon ja vasempaan poskionteloon magneettikuvauksessa. Oikean poskiontelon patologinen tutkimus ehdotti diffuusia suurten B-solujen lymfoomaa (DLBCL), ei-germinaalisen keskustan alatyyppiä.

Immunohistokemia (IHC) osoitti suurta invasiivisuutta Ki-67:n (90 %+), CD20:n (+), c-Myc:n (>80 %+), Bcl-2:n (>90 %), Bcl-6:n (+) kaksoisekspression kanssa. , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) ja CyclinD1 (-), ilman havaittavaa Epstein-Barr-viruksen koodaamaa pientä RNA:ta (EBER).

Fluoresenssi in situ -hybridisaatio (FISH) havaitsi Bcl-6- ja c-myc-translokaatioita, mutta ei Bcl-2-geenin translokaatiota. Seuraavan sukupolven sekvensointi (NGS) vahvisti mutaatiot MYD88-, CD79B-, IGH-MYC-, BAP1- ja TP53-geeneissä, mikä viittaa korkea-asteen B-solulymfoomaan, jossa on MYC- ja BCL2- ja/tai BCL6-translokaatioita.

Positroniemissiotomografia-tietokonetomografia (PET-CT) kuvasi epäsäännöllisiä pehmytkudosmassat oikean nenäontelon ja ylemmän poskiontelon alueella, kooltaan noin 6,3 x 3,8 cm, epäselvin reunoin. Leesio ulottui ylöspäin oikeaan etmoidiseen poskionteloon, ulospäin silmäkuopan ja intraorbitaalisen alueen mediaaliseen seinämään ja takasivuonteloon ja kallon pohjaan. Leesio osoitti lisääntynyttä fluorodeoksiglukoosin (FDG) ottoa SUVmax-arvolla 20. Limakalvon paksuuntumista havaittiin vasemmassa etmoidissa ja yläontelossa normaalilla FDG-aineenvaihdunnalla.

Potilaalle oli aiemmin tehty R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT ja paikallinen sädehoito, ja taudin etenemistä havaittiin. Kemoterapiaresistenssin ja laajan usean elimen (mukaan lukien keuhkot, maksa, perna ja luut) vuoksi potilaalla diagnosoitiin primaarinen refraktaarinen DLBCL. Sairaus eteni nopeasti korkean invasiivisuuden, kohonneiden LDH-tasojen, muunnetun kansainvälisen prognostisen indeksin (NCCN-IPI) pistemäärän 5, TP53-mutaation ja MCD-alatyypin kanssa, ja se uusiutui 6 kuukauden sisällä autologisen transplantaation jälkeen.

Siltahoitohoidon jälkeen potilas sai hetken steroidihoitoa huonolla vasteella. Myöhemmin hoitoon sisältyi monoklonaalisia CD79-vasta-aineita yhdistettynä bendamustiiniin ja mekloretamiinihydrokloridiin, mikä johti LDH-tasojen merkittävään laskuun ja huomattavaan kasvaimen kutistumiseen.

CAR-T-hoidon onnistuneen valmistelun jälkeen potilaalle tehtiin lymfosyyttivaje (lymfodepletio) -kemoterapia FC-ohjelmalla, mikä saavutti aiotun lymfosyyttien puhdistuman ja sitä seuranneen vakavan leukopenian. Kolme päivää ennen CAR-T-infuusiota potilaalle kehittyi kuitenkin kuumetta, herpes zoster lannerangan alueella ja seerumin laktaattidehydrogenaasin (LDH) taso nousi 25,74 ng/ml:iin, mikä viittaa mahdolliseen sekatyyppiseen aktiiviseen infektioon liittyvään haittatapahtumaan (AE). ). Ottaen huomioon aktiivisen infektion aiheuttaman lisääntyneen CAR-T-infuusion riskin, joka saattaa johtaa kuolemaan, potilas sai laajakirjoisia antibiootteja, jotka kattavat erilaisia ​​taudinaiheuttajia.

CAR-T-infuusion jälkeen potilaalle kehittyi korkea kuume infuusiopäivänä, mikä eteni hengenahdistukseen, hemoptyysiin ja paheni keuhkooireita kolmantena päivänä. Keuhkolaskimon CT-angiografia viidentenä päivänä paljasti hajallaan olevaa hiomalasin sameutta ja interstitiaalisia muutoksia, mikä vahvisti keuhkoverenvuotoa. Huolimatta steroidien alkuperäisestä välttämisestä mahdollisen CAR-T-suppression vuoksi ja tukihoidosta, joka keskittyi infektioiden hallintaan, potilaan tila parani vain vähän.

Päivänä seitsemän, ääreisveressä havaittiin merkittävä CAR-geenin kopiomäärän laajeneminen, mikä johti hoidon säätämiseen pienellä annoksella metyyliprednisolonia (40 mg-80 mg). Viisi päivää myöhemmin molemminpuoliset keuhkojen kohinat vähenivät ja hemoptysis-oireet olivat huomattavasti hallinnassa.

Kahdeksantena päivänä CAR-T-hoito osoitti huomattavaa tehoa. Vain kuukauden kuluessa CAR-T-hoidosta potilas saavutti täydellisen remission (CR). Myöhemmät tutkimukset heinäkuuhun 2023 asti vahvistivat, että potilas pysyi CR:ssä, mikä osoitti syvän vasteen CAR-T-hoitoon ja potentiaalin parantua.