Akuutti lymfoblastinen leukemia (B-ALL)-02

Tapauksen ominaisuudet:

- 19. toukokuuta 2019: diagnosoitu akuutti B-solulymfoblastinen leukemia (B-ALL)

- Esiintyy useita päänahan massoja ja lymfadenopatiaa

- Verirutiini: WBC 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, epänormaalit lymfosyytit 4 %

- Luuytimen morfologia: 80,2 % epäkypsiä lymfoblasteja (blasteja)

- Immunofenotyyppi: 74,19 % soluista on pahanlaatuisia B-linjan esiastesoluja, jotka ilmentävät CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, osittain cIgM:ää. Diagnoosi: B-ALL (Pre-B-vaihe)

- Fuusiogeeni: MLL-ENL-positiivinen, Philadelphian kromosomin kaltainen (Ph-tyyppinen) näyttönegatiivinen

- Kromosomi: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-hoidon kemoterapialla saavutettiin alun perin immunologinen remissio 1 kuukauden kuluttua, MLL-ENL kvantitatiivinen PCR 0,026 %

- Jatketaan kemoterapiaa lasten protokollan mukaisesti, MLL-ENL kvantitatiivinen PCR 0 4. syklin jälkeen. Kemoterapiaa jatkettiin.

- Maaliskuu 2020: Luuytimen immunologinen jäännössairaus 0,35%, MLL-ENL kvantitatiivinen PCR 0,53%, mikä viittaa uusiutumiseen. Perhe kieltäytyi siirrosta. Kemoterapiaa jatkui 3 sykliä.

- Heinäkuu 2020: Luuydin uusiutui kattavasti.

- 11.11.2020: Intratekaalinen kemoterapia, CSF-immunologinen jäännössairaus 66%, diagnosoitu keskushermoston leukemia. Intratekaalinen kemoterapia toistettiin kahdesti, CSF muuttui negatiiviseksi.

- 31.12.2020: otettu sairaalaan.

- Verirutiini: WBC 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- ääreisveren blastien määrä: 69 %

- Luuytimen morfologia: 90 % epäkypsiä lymfoblasteja (blasteja)

- Immunofenotyyppi: 84,07 % soluista ekspressoi CD38:a, CD19:ää, CD81dim:ää, cCD79a:ta, HLA-DR:ää, cIgM:ää, CD22:ta, CD123:a, ekspressoi osittain CD24:ää, CD15dim:ää, mikä osoittaa pahanlaatuisia epäkypsiä B-lymfoblasteja.

- Fuusiogeeni: MLL-ENL-fuusiogeenipositiivinen, kvantitatiivinen PCR 44,419 %

- Geneettinen mutaatio: KMT2D-mutaatiopositiivinen (idulinjan alkuperä)

- Kromosomien karyotyyppi: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: diffuusi metabolinen lisääntyminen koko luuston ja luuytimen ontelossa, suuri epäily leukemian uusiutumisesta; splenomegalia ja lisääntynyt aineenvaihdunta, johon todennäköisesti liittyy leukemia.

- Suoritettu lannepunktio ja intratekaalinen kemoterapia kerran, aivoselkäydinnesteeseen liittyvissä testeissä ei havaittu poikkeavuuksia.

Hoito:

- Kaksi viikkoa VLP-kemoterapiaa, ääreisveren räjähdys 5 % 18. tammikuuta.

- 25. tammikuuta: ääreisveren blastit 91%, hoidettu CTX-, Ara-C-, 6-MP-kemoterapialla.

- 3. helmikuuta: ääreisveren räjähdys 22%.

- 4. helmikuuta: 50 ml:n autologisen perifeerisen veren keräys CD19-CART-soluviljelmää varten.

- MTX 1 g, FC-kemoterapia (flunssa 15 mg päivässä x 3 päivää, CTX 0,12 g päivässä x 3 päivää).

- 13. helmikuuta (ennen infuusiota): Luuytimen morfologia osoittaa 87,5 % blasteja, virtaussytometria osoittaa 79,4 % pahanlaatuisia blasteja.

- MLL-ENL-fuusiogeenin kvantitatiivinen analyysi: 42,639 %.

- 14. helmikuuta: CART-solujen infuusio annoksella 5 x 10^5/kg.

- CAR-T:hen liittyvät haittavaikutukset: aste 1 CRS (kuume), ei neurotoksisuutta.

- Päivä 20 infuusion jälkeen: Verinäytteessä näkyy kasvaimen proliferaatiota, CART-solujen osuus 0,07 %.

- Tehoton CART-soluhoito.

- 8.3.2021: Verirutiini: WBC 38,55 x 10^9/l, HGB 65g/l, PLT 71,60 x 10^9/l.

- Ääreisverilöylyt: 83%. Autologista perifeeristä verta kerättiin 60 ml CD19/CD22-kaksois-CART-soluviljelmää varten.

- Käsitelty sytarabiinilla ja deksametasonilla kasvaimen taakan hallitsemiseksi.

- 18. maaliskuuta: FC-kemoterapia (flunssa 15 mg päivässä x 3 päivää, CTX 0,12 g päivässä x 3 päivää).

- 22. maaliskuuta (ennen infuusiota): Verirutiini: WBC 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Perifeerisen veren morfologia: 6 % blasteja.

- Luuytimen morfologia: 91 % blasteja. Jäännös luuytimessä: 88,61 % soluista, jotka ilmentävät CD38:a, CD19:ää, cCD79a:ta, CD81:tä, CD22:ta, mikä osoittaa pahanlaatuisia epäkypsiä B-lymfoblasteja.

- MLL-ENL-fuusiogeenin kvantitatiivinen analyysi: 62,894 %.

- Kromosomien karyotyyppianalyysi: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), lisää(14)(q34).

- 23. maaliskuuta: CART-solujen infuusio annoksella 3 x 10^5/kg.

- 26. maaliskuuta eteenpäin: Jatkuva korkea kuume ja sen jälkeen kehittynyt systeeminen turvotus.

- 29. maaliskuuta: perifeerisen veren morfologia: 92 % blasteja; kohonneet transaminaasit ja bilirubiini.

- 2. huhtikuuta: kohtausten puhkeaminen, hoidettu diatsepaamilla.

- 2. huhtikuuta (päivä 10): Aloitettiin metyyliprednisolonihoito 3 päivän ajan.

- CRS-reaktio: luokka 3, CRES: luokka 3.

- 8. huhtikuuta (päivä 16): Luuytimen arviointi osoittaa täydellisen morfologisen remission, virtaussytometria negatiivinen pahanlaatuisten blastien suhteen; MLL-ENL-fuusiogeenin kvantitatiivinen analyysi: 0.