لنفوم منتشر بزرگ سلول B (DLBCL)، نوع فرعی مرکز غیر ژرمینال، شامل حفره بینی و سینوس ها-02

در مارس 2021، یک بیمار مرد 52 ساله از شمال شرقی چین با توده بینی که در طی یک معاینه معمول کشف شد، مراجعه کرد. او علائم گرفتگی بینی، سردرد، تاری دید و تعریق شبانه را بدون تب یا کاهش وزن تجربه کرد.

معاینات اولیه توده نرم وسیعی را نشان داد که حفره بینی و سینوس‌های راست را درگیر می‌کرد و بر ساختارهای حیاتی مانند اربیت، قاعده قدامی جمجمه، سینوس اسفنوئید و سینوس اتموئید چپ در MRI تأثیر گذاشت. بررسی پاتولوژیک سینوس ماگزیلاری راست، لنفوم سلول B منتشر منتشر (DLBCL)، زیرگروه مرکز غیر ژرمینال را پیشنهاد کرد.

ایمونوهیستوشیمی (IHC) تهاجمی بالا را با بیان مضاعف Ki-67 (90%+)، CD20 (+)، c-Myc (> 80%+)، Bcl-2 (>90%)، Bcl-6 (+) نشان داد. ، CD10 (-)، Mum1 (+)، CD79a (+)، CD30 (-)، و CyclinD1 (-)، بدون RNA کوچک رمزگذاری شده با ویروس اپشتین بار (EBER).

فلورسانس در هیبریداسیون درجا (FISH) جابجایی های Bcl-6 و c-myc را شناسایی کرد، اما هیچ جابجایی ژن Bcl-2 وجود نداشت. توالی‌یابی نسل بعدی (NGS) جهش‌ها را در ژن‌های MYD88، CD79B، IGH-MYC، BAP1 و TP53 تأیید کرد که نشان‌دهنده لنفوم سلول B درجه بالا با جابجایی‌های MYC و BCL2 و/یا BCL6 است.

توموگرافی کامپیوتری با گسیل پوزیترون (PET-CT) توده های نامنظم بافت نرم را در حفره بینی سمت راست و سینوس فوقانی، تقریباً 6.3x3.8 سانتی متر، با مرزهای نامشخص نشان می دهد. ضایعه به سمت بالا به داخل سینوس اتموئید سمت راست، به سمت خارج به دیواره داخلی مدار و ناحیه داخل چشمی، و از پشت به سینوس اسفنوئید و قاعده جمجمه گسترش یافته است. ضایعه افزایش جذب فلوروداکسی گلوکز (FDG) را با SUVmax 20 نشان داد. ضخیم شدن مخاط در اتموئید سمت چپ و سینوس فوقانی با متابولیسم طبیعی FDG مشاهده شد.

بیمار قبلاً تحت R2-CHOP، R-ESHAP، BEAM+ASCT و رادیوتراپی موضعی قرار گرفته بود و پیشرفت بیماری مشاهده شده بود. به دلیل مقاومت در برابر شیمی درمانی و درگیری گسترده چند عضوی (شامل ریه ها، کبد، طحال و استخوان ها)، بیمار مبتلا به DLBCL مقاوم اولیه تشخیص داده شد. این بیماری با تهاجم بالا، افزایش سطح LDH، امتیاز اصلاح شده بین المللی پیش آگهی (NCCN-IPI) امتیاز 5، جهش TP53 و زیرگروه MCD به سرعت پیشرفت کرد و در عرض 6 ماه پس از پیوند اتولوگ، عود را تجربه کرد.

پس از درمان پل زدن، بیمار برای مدت کوتاهی تحت درمان با استروئید با پاسخ ضعیف قرار گرفت. درمان بعدی شامل آنتی بادی های مونوکلونال CD79 همراه با بنداموستین و مکلورتامین هیدروکلراید بود که منجر به کاهش قابل توجه سطح LDH و کوچک شدن قابل توجه تومور شد.

پس از آماده سازی موفقیت آمیز درمان CAR-T، بیمار تحت شیمی درمانی تخلیه لنفوسیت (تخلیه لنفوسیت) با رژیم FC قرار گرفت و به پاکسازی لنفوسیتی مورد نظر و لکوپنی شدید بعدی دست یافت. با این حال، سه روز قبل از تزریق CAR-T، بیمار تب، هرپس زوستر در ناحیه کمر و افزایش سطح سرمی لاکتات دهیدروژناز (LDH) تا 25.74 نانوگرم در میلی‌لیتر داشت که نشان‌دهنده یک عارضه جانبی عفونت فعال از نوع مختلط است (AE). ). با توجه به افزایش خطر انفوزیون CAR-T به دلیل عفونت فعال، که به طور بالقوه منجر به پیامدهای کشنده می شود، بیمار آنتی بیوتیک های طیف وسیعی را دریافت کرد که پاتوژن های مختلف را پوشش می داد.

بدنبال انفوزیون CAR-T، بیمار در روز انفوزیون تب شدیدی داشت و در روز سوم به سمت تنگی نفس، هموپتیزی و بدتر شدن علائم ریوی پیش رفت. سی تی آنژیوگرافی ورید ریوی در روز پنجم تیرگی های شیشه ای پراکنده و تغییرات بینابینی را نشان داد که خونریزی ریوی را تایید می کند. علیرغم اجتناب اولیه از استروئیدها به دلیل بالقوه سرکوب CAR-T، و درمان حمایتی متمرکز بر مدیریت ضد عفونت، وضعیت بیمار بهبود محدودی را نشان داد.

در روز هفتم، گسترش قابل توجهی از تعداد کپی ژن CAR در خون محیطی شناسایی شد که باعث تنظیم درمان با دوز کم متیل پردنیزولون (40-80 میلی گرم) شد. پنج روز بعد، رایل های ریوی دو طرفه کاهش یافت و علائم هموپتیزی به طور قابل توجهی کنترل شد.

در روز هشتم، درمان CAR-T اثربخشی قابل توجهی را نشان داد. تنها در عرض یک ماه از درمان CAR-T، بیمار به بهبودی کامل (CR) دست یافت. معاینات بعدی تا جولای 2023 تایید کرد که بیمار در CR باقی مانده است، که نشان دهنده پاسخ عمیق به درمان CAR-T و پتانسیل برای درمان است.